Quizás uno de los problemas de los cuales se habla poco está relacionado a la pérdida visual que sufren los pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida). Existen diversas formas de que los pacientes con sida se vean afectados a nivel de sus ojos.

Un paciente con sida puede tener afectación ocular por causas no infecciosas y por causas infecciosas. Dentro de las primeras, la más frecuente (en 30 a 90 por ciento de los pacientes) es la retinopatía producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en la cual el depósito de complejos inmunes formados por antígenos del virus y anticuerpos contra éstos es la causa directa de la retinopatía. Esta representa el 50 por ciento de la afectación ocular no infecciosa.

Otras causas no infecciosas que pueden afectar los ojos de pacientes con sida son: el sarcoma de kaposi, que puede presentarse en los párpados, conjuntiva y rara vez en las órbitas; el linfoma de linfocitos B o el carcinoma de células escamosas de conjuntiva.

Entre las infecciosas, la infección de la retina por el virus del grupo herpes, citomegalovirus (CMV), es la causa más común de retinitis y pérdida visual asociada con la enfermedad del VIH. La incidencia de la retinitis por CMV tiene un rango de 15 a 46 por ciento, y la mayoría ocurre cuando los linfocitos T CD4 disminuyen por abajo de 100 células / mm 3. Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con sida pierden la visión central en ambos ojos por el tiempo en que ellos mueren, a pesar del tratamiento antiviral. Los síntomas que experimentan los pacientes que adquieren la retinitis por CMV, dependen de la localización del virus en la retina. La enfermedad generalmente inicia en un ojo, gradual, en periodo de semanas. Si la retinitis no involucra a la retina en el área de mayor visión (la macula), o no involucra al nervio óptico, el único síntoma puede ser pérdida del campo visual periférico. Si la retinitis involucra una área cercana a la macula o al nervio óptico, el paciente puede presentar la visión de una mancha ciega o escotoma. Los pacientes no experimentan dolor ocular u ojo rojo, generalmente.

Si la infección por el CMV no se trata, ésta se vuelve bilateral hasta en un 80 por ciento de los casos. La pérdida visual resulta de la necrosis que sufre la retina o del desprendimiento de la misma. El diagnóstico a partir de muestras de la sangre de los pacientes o de los cultivos de orina o sangre, no son de utilidad. Los agentes antivirales, tales como el ganciclovir y el foscarnet, son efectivos pero no curan la retinitis. El costo de estos medicamentos es bastante alto. Aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes responden a un tratamiento de 2 semanas de ganciclovir, cada 12 horas y el tratamiento de mantenimiento es por vía intravenosa, de cinco a siete veces por semana para evitar una recaída. El foscarnet también tiene actividad antiviral contra el CMV. El tratamiento inicial consiste de dosis intravenosas cada 8 horas durante dos a tres semanas. La dosis de mantenimiento es por vía intravenosa, para prevenir la recaída. Ambos medicamentos antivirales --foscarnet y ganciclovir-- son igualmente efectivos en el tratamiento de la retinitis por CMV, pero los pacientes que reciben foscarnet viven una media de cuatro meses más.

Otros problemas infecciosos que se pueden presentar en estos pacientes son el herpes zoster oftálmico. Si éste se presenta en un paciente joven o en un homosexual sano, puede representar el primer signo de la infección por el VIH. El virus herpes zoster puede causar también una retinitis que clínicamente es difícil diferenciar de la causada por CMV. Otro organismo que puede afectar a nivel ocular a los pacientes con sida es el parásito Pneumocystis carinii. Tenemos que mencionar aquí que la neumonía que se presenta en un 80 por ciento de los pacientes con sida es causada por este parásito. De hecho, esta neumonía puede ser la manifestación inicial de sida, hasta en un 60 por ciento de los casos. A nivel ocular el P. carinii afecta a la coroides, produciendo una coroiditis.

El microorganismo de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) también puede producir una coroiditis y estar asociado simultáneamente al CMV, por lo que el diagnóstico se dificulta aún más.

El parásito Toxoplasma gondii produce una coriorretinitis con inflamación severa, dando lugar a una afección ocular importante.

En resumen, el cuidado oftalmológico de los pacientes es de los servicios más importantes que se les deben proveer, ya que esto les permite mejorar su calidad de vida. El objetivo es preservar su visión por el mayor tiempo posible. El principal miedo que experimentan los pacientes con sida y lo comparten entre ellos, es quedarse ciegos en los últimos meses de la vida. La retinitis por CMV es la principal causa de pérdida visual, y el objetivo del manejo es suprimir la infección y disminuir la morbilidad asociada al tratamiento de esta infección, la cual se puede lograr con un trabajo en concierto de los proveedores de los servicios de salud.

La ceguera o el miedo a perder la visión es la causa principal de suicidio entre los pacientes con sida. El aumento de su sobrevida no se puede atribuir únicamente a la disponibilidad de los medicamentos anti-virales, sino también a la profilaxis contra las infecciones a que están predispuestos los pacientes con sida.