Letra S, 7 de noviembre de 1996

En el último año se han registrado avances impresionantes en la terapia del paciente con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), empezando por la demostración, fehaciente, de que la replicación viral juega un papel central en la patogénesis de la inmunodeficiencia y, por tanto, la inhibición de la replicación viral y de la viremia deben ser las estrategias a seguir. Lejos están los días en los que de manera simplista pensábamos tratar esta infección viral con ``inmunoestimuladores''. Ahora se sabe que al inhibir la replicación viral se detienen los eventos que llevan a la destrucción inmunológica, y así se permite que exista una reconstitución inmunológica en ocasiones completa. Se sabe que mientras más intensa sea la terapia antiviral y más temprano se haga, más posibilidades existen de preservar el sistema inmunológico intacto o funcional.

La combinación con dos o tres fármacos antivirales de diversos tipos (recientemente disponibles en México) puede lograr suprimir la replicación viral hasta niveles indetectables del virus en el plasma. Diferentes estudios han demostrado beneficios claros cuando se combinan antivirales, guiados por los ensayos de carga viral en el plasma, lo que se traduce en mayor sobrevida y mejor calidad de vida del paciente. Algunos autores hablan incluso de la posibilidad de ``erradicación'' viral (estrictamente especulativa hasta ahora), en pacientes en quienes la intervención temprana produce disminución de la carga viral a niveles indetectables y por tiempos prolongados.

Como resultado de estos avances, por primera vez existe la posibilidad de que el paciente con infección por VIH se pueda comparar con pacientes que padecen enfermedades crónicas, en quienes un tratamiento sustitutivo o supresivo crónico es capaz de mantenerlos vivos y con buena calidad de vida.

Aunque se desarrolla resistencia a los medicamentos antivirales, lo cual reduce su eficacia con el tiempo, ésta se puede evitar mediante el uso juicioso de estos medicamentos y, sobre todo, manteniendo una supresión virológica persistente.

Nuestra realidad. ¿Quién puede beneficiarse de estos avances?

Las buenas noticias terminan aquí. El sueño que parecía ser una realidad, no lo es del todo en nuestro medio. En México y en otros países, el tratamiento moderno es aún sólo un sueño para la mayoría de las personas infectadas con el VIH. Un sueño y una gran desilusión porque sabemos que existe pero no es alcanzable. El costo de los nuevos medicamentos es tan alto, que una fracción mínima de la población infectada en México lo puede pagar.

Sin algún tipo de apoyo, la mayoría de los pacientes con infección por VIH no van a recibir el beneficio de estas nuevas terapias. Nunca como ahora la diferencia en la evolución de una persona enferma depende tanto de sus recursos económicos. La brecha entre el que puede pagar los nuevos tratamientos y el que no lo puede hacer es tan grande como la diferencia entre el paciente con insuficiencia renal crónica que puede pagar hemodiálisis y el que no, o el paciente con leucemia que puede y el que no puede pagar quimioterapia.

¿Cuáles son las perspectivas de atención de la persona infectada por VIH en México?

¿Qué se ha hecho y qué podemos hacer? ¿Es de verdad imposible acceder a esta nueva era de tratamiento en nuestro país, aceptando los argumentos de quienes manejan la seguridad social y de los economistas la carencia de recursos?

No existen datos claros publicados sobre cuánto ha gastado el gobierno de México en sida, pero es claro que la política oficial ha sido apoyar prioritariamente los programas de prevención. Los apoyos específicos para programas de atención médica organizada han sido pobres, aunque hay que reconocer que en los hospitales de la Secretaría de Salud (Ssa) y del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se han gastado recursos considerables en la atención hospitalaria de los enfermos con sida.

Según datos publicados por el IMSS, esta institución gastará el equivalente a 200 millones de dólares al año en la atención de pacientes con sida en los próximos cinco años1. Con frecuencia, los recursos han sido mal utilizados por falta de organización, coordinación y, sobre todo, de capacitación de los servicios y del personal de esas instituciones. Los pocos esfuerzos de organización para la atención médica, han surgido por iniciativa de los médicos y, en el mejor de los casos, con la anuencia, pero sin el impulso de las autoridades.

Mi impresión es que no hemos logrado hacer lo que se ha hecho en otros países con características similares al nuestro: convencer a quienes manejan los presupuestos para la salud de que existe una nueva realidad en sida. Si entre muchos médicos persiste la idea de que el dinero gastado en la atención médica del sida es dinero mal gastado, ¿qué esperamos que piensen los administradores del presupuesto? Se necesita difundir lo que está pasando en el mundo y contrastarlo con lo que pasa en México.

¿Cómo es que países con condiciones económicas similares a la nuestra, como Argentina y Brasil, destinan recursos para el tratamiento con antivirales dentro y fuera de la seguridad social? En Brasil, por ejemplo, el Congreso acaba de emitir una ley que aprueba el apoyo presupuestal del Estado para el tratamiento antiviral de pacientes con infección por VIH. En el otro extremo, naciones con finanzas superiores, como Holanda, consideran ese gasto una inversión, no un desperdicio. Hay que convencer a nuestras autoridades de que no gastar ahora en medicamentos para pacientes con sida es una visión muy corta. A mediano y largo plazo los gastos por atención hospitalaria van a equilibrar el gasto que no se hizo al inicio. Esto no es una simple aseveración hipotética.

Modelos económicos han demostrado que la disminución en los costos de atención hospitalaria pueden compensar a lo largo de los años los costos de antivirales en combinación2. En ese modelo, el uso de terapia antiviral triple, comparado con monoterapia se asoció con un aumento promedio de tres años en la sobrevida del paciente, con un costo acumulado de 30 mil dólares después de seis años, lo cual da una relación de costo-eficacia de 10 mil dólares por año de vida ganado. Esta cifra se compara muy favorablemente con otros tratamientos, como hemodiálisis para pacientes con insuficiencia renal crónica (50 mil dólares por año de vida ganado), cirugía cardiovascular para enfermedad coronaria (113 mil dólares por año de vida), y otras. Si la infección por VIH es una enfermedad crónica manejable, similar a otras que padecen los mexicanos, ¿por qué no se destinan recursos del Estado similares a los que se destinan para otras enfermedades como el cáncer, o las cardiopatías?

Una decorosa proposición

En un país en crisis, pedir recursos para atender pacientes con infección por VIH no es muy bien recibido. Seguramente existe una lista de conceptos en gasto social prioritario al cual ya se destinan recursos insuficientes, pero si las autoridades mismas ya han reconocido que el sida es un problema prioritario de salud, por qué no ser congruentes y darle la prioridad que supuestamente tiene en los presupuestos y en los esfuerzos organizativos.

Propongo que se plantee una estrategia integral de atención de pacientes con infección por VIH, que incluya la organización de la atención de estos pacientes con base en recomendaciones específicas como las que ha hecho la doctora Patricia Volkow en un artículo reciente3. Propongo también que parte de esta estrategia consista en dedicar fondos específicos para tratamientos con medicamentos antivirales combinados que sean administrados en clínicas de atención ambulatoria.

Se debe promover y facilitar la inclusión de pacientes mexicanos en estudios clínicos de fases II y III de tipo internacional, lo cual aumentaría el número de pacientes infectados que podrán ser tratados sin tener que recurrir a apoyos gubernamentales directos. Para ello, desde luego, se requiere contar con estándares muy altos de calidad en la atención médica. La apertura de clínicas especializadas de atención ambulatoria para pacientes con infección por VIH, que estén en hospitales de tercer nivel tanto de la Ssa como del IMSS, sería un paso para la consecución de este fin. Se deben buscar mecanismos para ayudar a financiar la atención de los pacientes en adición a los que aporte el Estado, como las colectas, espectáculos, etcétera, en los que participe la sociedad entera, y que dichos fondos sean manejados por instituciones privadas relacionadas a la salud, de reconocida probidad y eficiencia.

Debe buscarse, asimismo, que la infección por VIH sea tratada como cualquier otra enfermedad catastrófica (cáncer, insuficiencia renal crónica, etcétera) por las compañías de seguros y que no se le excluya automáticamente de las pólizas, de la misma forma que las otras enfermedades no lo son.

Por otro lado, la industria farmacéutica debe asumir su responsabilidad en el problema, poniendo de su parte para que los precios de los medicamentos sean mucho más accesibles de lo que son ahora. Parafraseando a Benazir Bhutto, primera ministro pakistaní: ``Más allá de la prevención, todos tenemos que hacer lo más que podamos para apoyar a aquellos que han contraído la enfermedad (...) Es responsabilidad moral y política de la comunidad internacional asegurar que las decisiones que se refieren a tratamiento sean universales, independientemente del sitio en que vivamos, de nuestra apariencia o de cuánto dinero tengamos (...) Cualquier otro criterio sería no solo inmoral, sino que daría una definición nueva y devastadora de los que tienen y los que no (...) Hay demasiadas vidas inocentes en juego como para mirar en otra dirección.''4

Por supuesto, en México siempre tenemos la opción de no hacer nada, o más fácil, de hacer como que hacemos y realmente no hacer nada. Es nuestra elección.

Médico del departamento de Infectología del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.

1 Muñoz-Hernández, O.; Zárate-Aguilar, A., Garduño-Espinoza, J.; Zúñiga-Avila, J.; Hermida-Escobedo, C.; Casarrubias-Ramírez, M. y Madrazo-Navarro, M. ``La atención de pacientes con sida en el IMSS''. Gac. Med. Mex. Suplemento especial. En prensa.

2 Moore, R.D. y Bartlett, J. 1996. Combination antiretroviral therapy in HIV infection. An economic perspective. Pharmacoeconomics. 2:109-113.

3 Volkow-Fernández, P. 1996. Nuevas terapias, viejos modelos de atención. LETRA S, sida, cultura y vida cotidiana. Octubre, Núm. 3. La Jornada.

4 Bhutto, B. 1996. Overcoming an AIDS crisis. The News. Septiembre 30.