Letra S, 5 de diciembre de 1996

El blanco principal del VIH es el sistema inmunológico, produce un daño paulatino y constante que finalmente deriva en el sida. Una de las complicaciones de este síndrome es la presencia de infecciones que se conocen como ``oportunistas'' pues sólo se desarrollan en los pacientes con un sistema inmunológico disminuido.

El citomegalovirus (CMV) es un ejemplo de infección oportunista frecuente no sólo en pacientes con sida, sino también en sujetos sometidos a trasplante de algún órgano1, pues se les administran medicamentos destinados a suprimir transitoriamente la función inmunológica; debe mencionarse, sin embargo, que la infección por CMV puede existir en sujetos sin alteración inmunológica, como los recién nacidos, que contraen la enfermedad antes del parto y es transmitida por la madre. El CMV se clasifica dentro de la familia de los virus del herpes2.

Aparato digestivo

El CMV puede afectar prácticamente todos los órganos de un sujeto con sida; se presenta habitualmente en pacientes con etapas

avanzadas del sida y en sujetos con menos de 50 linfocitos CD4. Los sitios más comúnmente afectados son el aparato digestivo4 --de hecho se le ha encontrado en el aparato digestivo de 66 por ciento de los pacientes a los que se les practicó la autopsia y que en vida no presentaron ninguna manifestación evidente de esta enfermedad3-- y el sistema nervioso5.

En la clínica de sida del hospital regional Gabriel Mancera del IMSS la afectación del aparato digestivo ocurre aproximadamente en 5 a 10 por ciento de los pacientes. Los síntomas que produce son dolor abdominal, sangrado del tubo digestivo y muy frecuentemente diarrea, aunque los éstos pueden variar según la región afectada; en el esófago y en el estómago el CMV puede ocasionar úlceras dolorosas que no se alivian con el tratamiento dietético ni con los medicamentos convencionales.

En el intestino, el CMV, produce inflamación que afecta a grandes segmentos y se conoce con el nombre de enteritis cuando afecta intestino delgado, y colitis cuando se trata de intestino grueso, es justamente en este tipo de afectación que la infección se manifiesta por diarrea y dolor abdominal. La diarrea se caracteriza por ser líquida y frecuentemente existen también fiebre y pérdida de peso importante.

Otras partes del aparato digestivo que puede afectar el CMV son el hígado y la vesícula biliar. En el hígado produce anormalidad de las pruebas de funcionamiento hepático y la manifestación habitual es la presencia de fiebre, aunque es poco común que el hígado esté afectado sin que haya manifestaciones en otra parte del aparato digestivo. En la vesícula biliar produce inflamación que se conoce con el nombre de ``colecistis acalculosa'', es decir, sin piedras.

El diagnóstico de infección en el aparato digestivo se efectúa con el análisis del tejido afectado mediante biopsia, es en parte por ello que dentro de los estudios que se solicitan en el paciente con sida y dolor abdominal o con diarrea se incluyen la endoscopía y la colonoscopía, es decir, el examen del tubo digestivo por medio de un tubo flexible con una especie de lente en la punta que permite la visualización directa de las lesiones que existan. El tratamiento de la infección por CMV en aparato digestivo se realiza con Ganciclovir6, un medicamento que existe tanto en presentación intravenosa como en cápsulas y que se administra por periodos de 14 a 21 días. En algunos centros hospitalarios se continúa la aplicación semanal de Ganciclovir para disminuir la frecuencia de recaídas, lo que ocurre aproximadamente en un tercio de los pacientes con compromiso digestivo por CMV, en estos casos una alternativa de tratamiento es el Foscarnet, pero aún no se encuentra disponible en nuestro país.

Sistema nervioso

La afectación del sistema nervioso también se encuentra en 5 a 10 por ciento de los pacientes que se atienden en la clínica de sida, pues se considera a la retina (capa nerviosa del ojo) como parte del sistema nervioso central. A nivel ocular la infección por CMV produce gran inflamación (retinitis) y sangrados que finalmente redundan en la pérdida parcial de la visión, que puede ser total si no se trata adecuadamente. Esta infección avanza casi siempre en forma lenta y se detecta cuando ya hay síntomas; la forma de hacer el diagnóstico es la visualización directa de la retina por el examen de fondo de ojo. El tratamiento oportuno únicamente detiene el daño, pero la recuperación de la visión perdida es sólo parcial.

El tratamiento de la retinitis por CMV se realiza con Ganciclovir, se administra primero en una dosis intensa que debe durar de 14 a 21 días y posteriormente debe mantenerse el tratamiento a una dosis menor de por vida para evitar las reactivaciones; a los pacientes que requieren de Ganciclovir de por vida se les coloca un catéter permanente para administrar el medicamento durante cinco días a la semana.

El Ganciclovir en cápsulas, para administración oral, ya está disponible en algunas farmacias de nuestro país, pero el precio y las reacciones adversas (intolerancia estomacal) son la principal limitante; otra vía de administración del Ganciclovir son los dispositivos intraoculares y existe otro medicamento cuyo uso está limitado exclusivamente a la retinitis por CMV, que es el Cidofovir, el cual se aplica cada dos semanas por vía intravenosa y en este caso el inconveniente son los efectos tóxicos en riñón. Cuando el CMV presenta resistencia al Ganciclovir puede también administrarse Foscarnet, aunque como ya se mencionó, este medicamento aún no se encuentra disponible en nuestro país.

Otra parte del sistema nervioso que afecta el CMV son la médula espinal y las raíces de los nervios de las extremidades, en estos casos los síntomas varían desde sensaciones de ardor o dolor en las piernas o brazos, hasta disminución de la fuerza y sensibilidad. El tratamiento en este caso también se realiza con Ganciclovir o las otras alternativas, pero casi siempre hay poca recuperación.

Otras regiones

Siguiendo el orden de importancia, los otros órganos que afecta el CMV son los pulmones. En este caso se produce una infección que tanto por síntomas como por radiografías se confunde con la infección que produce otro germen oportunista, el Pneumocystis carinii. El tratamiento en estos casos es también con Ganciclovir y no es necesario mantener tratamiento preventivo de las recaídas.

La médula ósea puede resultar también afectada por el CMV, en este caso la consecuencia es la disminución en la producción de todas las células sanguíneas, glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas; el tratamiento con los medicamentos antes mencionados restaura casi completamente la función de la producción de estas células.

Con lo que respecta al diagnóstico por serología, es decir, cuantificando los anticuerpos para CMV, éste es útil solamente cuando se detectan anticuerpos del tipo denominado inmunoglobulinas M, pues las inmunoglobulinas G son sólo anticuerpos de memoria, es decir, únicamente indican que hubo antes una infección que puede o no estar presente al momento actual.

A pesar de que la infección ocurre en etapas avanzadas de la enfermedad, la administración de Ganciclovir como tratamiento preventivo no ha demostrado ser eficaz. Los pacientes en riesgo de contraer la enfermedad son aquellos que por alguna causa necesitan de transfusiones de sangre con frecuencia, en estos pacientes sí es útil la medición de anticuerpos para CMV.

En conclusión, la infección por CMV en el paciente con sida es frecuente, puede afectar cualquier parte del organismo, y aunque se conoce ya el tratamiento efectivo, las recaídas son comunes y es esta situación la que ocasiona la dificultad en la atención de los pacientes afectados.

Médico internista adjunto a la clínica de sida del servicio de medicina del Hospital General Gabriel Mancera.

1 Hecht, D.W.; Snydman, D.R.; Crumpacker, S.E.; et al. 1988. Gancyclovir for treatment of renal transplant-associated primary Cytomegalovirus pneumonia. J. Infect. Dis. 157:187-190.

2 Hirshc, M.S. Cytomegalovirus Infeccion En: Harrisons. Principles of Internal Medicine. 12va. edición. McGraw-Hill.

3 Luna, G. Manifestaciones digestivas del sida. En: Luna, G. y Nieto, L. (Eds.). 1995. Sida: Diagnóstico y tratamiento. Galo, México. p.90.

4 Pape, J.W. 1988. Treatments of gastrointestinal infections. AIDS. 2Suppl1:S161-S167.

5 Jabs, D.A.; Enger, C.; Bartlett, J.G. 1989. Cytomegalovirus retinitis and acquired inmunodeficiency sindrome. Arch. Ophtalmol. 107:75-80.

6 Crumpacker, S.E. 1996. Gancyclovir. N. Eng. J. Med. 335:721-729.