Letra S, 5 de diciembre de 1996

En la medicina de nuestro tiempo se habla cada vez con más insistencia de una práctica basada en evidencias. Esto significa llanamente que las intervenciones médicas, estudios clínicos, prescripciones, operaciones quirúrgicas, etcétera, deben ser evaluados científicamente. Sea un medicamento, una operación o un procedimiento invasor, deben evaluarse por métodos que nos permitan conocer, en la medida de los posible, que uno es mejor que otro, que los riesgos son menores, todo con el objetivo de mejorar la atención médica.

Si bien lo anterior es razonable, no ocurre así para múltiples intervenciones médicas y no es raro que después de haberse usado durante años, un tratamiento o un procedimiento se reconozca como causa de mayores complicaciones, que es más costoso o incluso que es responsable de un mayor número de muertes que el procedimiento estándar. Aquí radica la insistencia en realizar evaluaciones muy estrictas de todo lo que se hace en medicina; las comparaciones deben realizarse en estudios idealmente ciegos (en los que el médico tratante y el paciente no conocen quién recibe placebo y quién medicamento activo), distribuidos por azar (para evitar algún sesgo en la selección de los pacientes o de uno u otro tratamiento) y en los que el tamaño de la muestra, es decir, la cantidad de pacientes estudiados, sea lo suficientemente grande para que permita conocer si existe superioridad de uno sobre otro o cuál es menos dañino. No obstante los estudios así realizados disminuyen los riesgos de error, no se trata de una ``vacuna'' perfecta en contra de ellos. Por ejemplo, hay un tipo de catéter, llamado de Swan-Ganz, que se usa desde hace 20 años para medir la función del corazón y la oxigenación de la sangre en pacientes graves; sorpresivamente, este dispositivo nunca fue evaluado en la forma arriba descrita, pero su uso se popularizó muy rápido. Recientemente, se publicó un análisis muy detallado y riguroso que demuestra que este catéter se asocia a mayor riesgo de muerte, a más tiempo de estancia hospitalaria y a mayores costos; de hecho, un editorialista experto en el área propuso, hace poco, una moratoria al uso de este catéter, a pesar de que se ha usado casi indispensablemente en millones de pacientes. Sirva este ejemplo para exponer los riesgos que implican el incorporar instrumentos sin evaluación adecuada.

Intereses privados, necesidades públicas

Toda esta larga introducción se hace necesaria a la luz de los recientes desarrollos en el tratamiento de la infección por el VIH, especialmente los nuevos antivirales y las nuevas pruebas para la evaluación de los pacientes. En este sentido vale la pena destacar dos elementos que influyen directamente en la investigación científica: por un lado la urgente necesidad de los pacientes, que ávidos de mejores tratamientos presionan para recibirlos lo más rápidamente posible, y en general, consideran que todo lo nuevo es mejor; en esta visión, y motivados por ofrecer mejores alternativas, los médicos participan y se olvidan, nos olvidamos, de analizar objetivamente la situación; por otro lado, está la industria farmacéutica que tiene dos muy claros objetivos: desarrollar nuevas medicinas y obtener ganancias económicas. Esto último tiene tanta relevancia, que si hoy una compañía farmacéutica anuncia un nuevo medicamento la cotización de sus acciones sube sólo con el anuncio, luego se publicita y la moda es incitar a los potenciales consumidores a presionar al sector salud para tener ese medicamento. El asunto está tan bien orquestado que las propias compañías sugieren cómo organizarse, qué pedir, cómo demandarlo e incluso ponen la mesa para hacerlo. Con esto no queremos sugerir que estas situaciones sean incorrectas, cada quien tiene su interés y satisface sus necesidades a su modo los pacientes buscan mejores opciones terapéuticas para vivir más y mejor; la industria, por su lado, ganar más. Lo que queremos destacar es que en ambas conductas hay poco espacio para la objetividad y para el análisis crítico.

Logros, limitaciones y retos clínicos

El tratamiento del VIH se ha enriquecido en la última década y en términos de tiempo de vida; hoy los pacientes sobreviven más que antes; tal cosa no es resultado de un medicamento, sino de la experiencia acumulada que ha permitido mayor efectividad en los cuidados médicos. Actualmente, la sobrevida promedio de un paciente atendido en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ) es de por lo menos tres años. Aunque la cifra es dolorosamente pequeña, es también resultado de un cuidado estrecho, profilaxis adecuadas y del uso de al menos un antiviral. Tales decisiones terapéuticas se fundamentan en bases clínicas y conteos de subpoblaciones de linfocitos. A lo anterior, recientemente se han adicionado al área de antivirales, los inhibidores de proteasa; y en la de pronóstico, la cuantificación de carga viral. Ambos prometen mejorar la evolución de los enfermos con sida, pero hay dos limitaciones importantísimas para su uso generalizado: los costos, el inhibidor de proteasa más barato cuesta 3 mil pesos mensuales y debe usarse en combinación con otro; la cuantificación de carga viral, por otro lado, cuesta mil 500 pesos y sólo está disponible en el extranjero. Otra limitante es la falta de resultados clínicos que demuestren que los inhibidores de proteasa y la cuantificación de carga viral realmente modificarán la supervivencia. Aunque prometedores y relevantes, los datos existentes hasta ahora son resultado de estudios de laboratorio.

Con lo anterior, no pretendemos hacer de ésta una discusión técnica, sólo queremos señalar que la complejidad del problema y lo elevado de los costos hacen necesario organizar servicios de especialidad, conocidos como clínicas de sida, que en nuestro medio han tenido éxito y que en ortos países han mostrado fehacientemente su eficacia. En estas áreas hacen su trabajo médicos con amplia experiencia en la enfermedad y en sus tratamiento, por ello, los recursos se usan óptimamente, además, la convergencia de pacientes en un mismo lugar permite evaluar mejores esquemas de tratamiento adaptados a nuestras posibilidades. Las clínicas de sida del INNSZ y del IMSS en Gabriel Mancera, son ejemplos de cómo pueden organizarse estos centros.

Respuesta efectiva, respuesta automática

Lo expuesto hasta aquí corresponde a los avances científicos, pero no resistimos la tentación de comentar la respuesta social. Aunque inacabada, ésta ha sido vigorosa y fundamental para la aceptación de la epidemia como un problema de salud y no como asunto de moral. Pero la actividad social se ha focalizado en algunos grupos, tal vez hay una exagerada homosexualización del problema a pesar de que hoy son muchas las mujeres, muchos los niños y muchos más los hombres infectados sin factor de riesgo conocido o que adquirieron la infección por relaciones heterosexuales. No hay otra forma de mitigar la epidemia más que con el condón; tenemos que aprender a usarlo automáticamente, como prendemos un cigarro, como esquivar un golpe, como voltear al cruzar la calle, en otras palabras debemos integrarlo a nuestras vidas para que surja del inconsciente cuando se necesite; es decir, debiéramos seguir el camino de Silvio Rodríguez, quién nos educa cuando canta sobre el amor: ``tú, susurrando un misterio, de no sé que venéreo me das un protector...''

Médicos del Instituto Nacional de la Nutrición.

Texto leído en la presentación de la nueva época del suplemento de La Jornada, Letra S, el pasado 15 de noviembre.

El secretario de Salud, Juan Ramón de la Fuente, se comprometió a incluir en catálogo los nuevos medicamentos contra el sida, conocidos como inhibidores de proteasa, y hacerlos accesibles a los pacientes, a través de las instituciones públicas de salud de segundo y tercer nivel, a partir de los primeros meses de 1997. En una reunión con diferentes agrupaciones de personas portadoras del VIH o con sida, realizada el 26 de noviembre en sus oficinas, De la Fuente explicó que una comisión interinstitucional estudiarán la propuesta de integrar estos medicamentos al catálogo clínico del Sector Salud.

Dos días después de dicha reunión, el subsecretario de Regulación y Fomento Sanitario de la Secretaría de Salud, Rafael Camacho Solís, informó que, una vez emitido el dictamen del Consejo de Salubridad General sobre la eficacia y beneficio de las terapias antivirales combinadas, se determinará el procedimiento a seguir para hacerlas accesibles a los pacientes.

Sin embargo, según informó David Urbina del Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH/sida, el doctor De la Fuente advirtió que los inhibidores de proteasa no deberían considerarse una panacea, que se usarán de acuerdo con los criterios internacionales adaptados a las necesidades de los mexicanos. En relación con las pruebas para medir la carga viral, el Secretario de Salud anunció que se esperan los resultados de la estandarización de las pruebas para poder hacerlas accesibles, a principios de año, en algunos hospitales del sector.

Por otro lado, trascendió que está en estudio la formación de un fondo de 60 millones de dólares para la atención de personas que viven con VIH/sida y que no tienen acceso a los servicios de las instituciones del sector salud. En la recaudación de los fondos participarían las industrias cerveceras, refresqueras y hoteleras, entre otras. En la reunión con el Secretario participaron miembros del Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH/sida (FrenpaVIH), de la Red Mexicana de Personas que viven con VIH/sida, de Orain y del Grupo de Protocolo del Conasida. Además, estuvieron presentes la coordinadora general del Conasida, Patricia Uribe, y el subsecretario de Salud, José Narro.