Letra S, 9 de enero de 1997

Uno de los mensajes más recurrentes en las campañas de prevención del sida es el lema ``el riesgo es para todos''. A nivel individual esto es verdad, pero en lo que concierne vivir la brutalidad de la epidemia ciertamente no son iguales los riesgos en diversos países o sociedades. ¿Por qué en Uganda están infectados 15 por ciento de los adultos mientras en Dinamarca sólo un 0.15 por ciento? Las diferencias en los patrones de comportamiento sexual que existen entre esas dos sociedades jamás podrán ser tan profundas como para explicar la enorme diferencia en las tasas de infección por VIH. Lo que sí podría explicarla es el número de cofactores importantes que facilitan la transmisión del virus, mismos que podemos agrupar básicamente en tres categorías: factores biológicos, culturales y estructurales.

Cofactores biológicos --prevalencia de enfermedades sexualmente transmisibles no atendidas

Se ha estudiado y descrito muy bien el papel capital que juegan las enfermedades de transmisión sexual no atendidas en el desarrollo de la epidemia del VIH. Tenemos una idea de la importancia de dicho cofactor en un estudio sobre la infección genital entre mujeres adolescentes en Nigeria (Brabin y colegas, 1995). De 158 jóvenes, entre 17 y 19 años, dentro del área rural, 44 por ciento habían tenido una infección de tipo genital, y menos del 3 por ciento habían seguido algún tipo de tratamiento para dicha enfermedad. El mecanismo de acción de este cofactor es biológico, pero el hecho de que entre las mujeres haya tantas enfermedades genitales no atendidas, es un aspecto de desarrollo. Esto tiene que ver con la disponibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios médicos, también con la capacidad de poder pagar los medicamentos adecuados. Tiene que ver con el nivel y contenido de la educación básica para las niñas y con el grado de autonomía de las mujeres para poder buscar atención cuando la requieren.

Cofactores culturales --diferencia de edades en las parejas sexuales

Una gran diferencia de edad entre hombres y mujeres en uniones sexuales es un fenómeno cultural importante cuya base es la práctica de la poligenia. Es también una característica histórica de las sociedades europeas. Con ayuda de modelos matemáticos, Anderson y sus colegas demostraron el papel importante que juegan las uniones de personas de edades disímiles en la rápida diseminación del VIH. El esquema de este tipo de uniones bien puede estar culturalmente determinado, pero se trata en realidad de una cuestión de género y de desarrollo. Las jóvenes con acceso muy limitado a la educación, a la asesoría vocacional, o a la remuneración salarial, rara vez tienen otras opciones de sobrevivencia que el sexo con personas mayores. Comúnmente, al mejorar las oportunidades educativas para las mujeres, disminuyen las diferencias de edad en las parejas sexuales.

Cofactores estructurales --flujos poblacionales, migración laboral

Se han documentado los efectos de la migración laboral y el flujo de refugiados en la propagación del VIH, y se sabe que a menos de verse obligadas a ello por la fuerza, las poblaciones se desplazan por falta de oportunidades para sobrevivir en el lugar de origen, o porque las oportunidades son más atractivas en la destinación final. La cuestión de la distribución de los recursos condujo a la primera redefinición del concepto de desarrollo elaborada por el Banco Mundial en 1973.

En el sureste asiático, en Africa occidental, y en muchas otras regiones del mundo, un desarrollo industrial de depredación, desigualdad, y a menudo de inclemencia, ha dado como resultado desplazamientos poblacionales masivos. La gente joven se desplaza, debido a la destrucción ambiental y a la incapacidad de vivir en un entorno crecientemente monetarizado, o por la promesa de buenos empleos en las ciudades, en las minas o en las plantaciones. Para las jóvenes, la primera opción es a menudo la prostitución, dado que puede ser el único oficio que ofrezca empleo. Las adolescentes nigerianas con infección genital, las chicas tailandesas desplazadas que trabajan en los burdeles de Bangkok, y las sexo servidoras de Ghana que mueren de sida después de regresar de Abidján representan las disfunciones y conflictos que se dan en el proceso de desarrollo. Bien pueden no figurar en las estadísticas económicas nacionales, pero no por ello disminuye su importancia.

¿Provoca el VIH retrasos en el desarrollo social?

Se ha reservado mucha atención a la cuestión del impacto del VIH en el desarrollo. Esa sería sin duda la cuestión más importante si dicho impacto fuera mensurable, si todos los demás problemas, sociales o de salud dispusieran de mediciones parecidas, y si las decisiones políticas fueran racionales. Aunque hoy no se da ninguna de las tres premisas, la afirmación de que el VIH será un obstáculo serio para el progreso económico y social sigue siendo tan vieja como los intentos por encontrar pruebas que la sustenten. La Historia no es muy benévola con este ejercicio de racionalización. La epidemia de la peste durante el siglo catorce acabó con una tercera parte de la población europea, determinó alzas salariales, y fue un factor decisivo para eliminar el sistema feudal y anunciar la dominación económica global de Europa. En forma similar, la epidemia de la sífilis durante el siglo dieciséis, provocó un enorme número de muertes en la población europea, pero permitió que la burguesía naciente venciera finalmente el dominio de la aristocracia y dejara el paso libre para los imperios mercantiles de la era victoriana. Los recordatorios que hoy tenemos de la sífilis son más bien discretos e inspiradores. Incluyen la fabulosa arquitectura de los Balnearios Europeos, como el de Karlovy Vary en la República Checa, construido para los parientes sifilíticos de la aristocracia vienesa, y también las enormes pelucas de nuestros jueces, diseñadas por sus predecesores para ocultar la pérdida de pelo ocasionada por la terapia con mercurio. A nadie sorprenderá que no hayan sido fructíferos los intentos por encontrar pruebas que sustenten el argumento de la devastación económica por el VIH. Ovber resumió en un documento del Banco Mundial algunos de los estudios realizados en Africa en 1992. Predijo un descenso en los índices de crecimiento del PIB (producto interno bruto) per cápita del orden de 0.15 por ciento anual como promedio, y de 0.33 por ciento para los diez países más afectados de Africa. Sin embargo, algunas de las conjeturas básicas de estos estudios son discutibles. El número de casos de sida previstos fue sobrevalorado. Las proyecciones suponen un impacto social aún mayor de la epidemia, y esto sólo fue un fenómeno transitorio en Africa. A final de cuentas, las proyecciones no tomaron en cuenta la situación de un gran excedente laboral en Africa. Trabajos más recientes del Banco Mundial, como el análisis que hace Armstrong del impacto del sida en el desarrollo de Uganda, es menos categórico en sus predicciones macroeconómicas. Bloom y Marshall estudiaron más recientemente los efectos macroeconómicos del VIH en la tasa de crecimiento del PIB en 51 países y no encontraron ningún efecto mensurable.

No debería sorprender a nadie la falta de pruebas que sustenten un impacto macroeconómico negativo del sida, o incluso la sugerencia de que bajo ciertas condiciones el VIH puede estimular a una economía. Esto es sólo la repetición de la lección que el Banco Mundial aprendiera en 1970: las medidas de rendimiento macroeconómico no son suficientes como indicadores del bienestar de una sociedad o de su desarrollo. A las economías nacionales las pueden estimular diversos acontecimientos, algunos tan nefastos como las guerras y las epidemias. Los fabricantes de ataúdes contribuyen tanto a la economía como los de cunas.

Existen tres enfoques alternos para examinar el impacto del VIH sobre el desarrollo. El primero contempla su efecto en un nivel microeconómico, doméstico; el segundo toma en cuenta, de manera aislada, distintos sectores económicos y sociales; y el tercero, y más reciente, es un intento por medir el impacto de la epidemia en el IDH (Indice de Desarrollo Humano).

En 1992, Barnett y Blaikie proporcionaron un ejemplo de análisis microeconómico. El estudio mostró que la muerte o enfermedad por sida de un miembro de una familia provocaba un deterioro de la relación productor-consumidor en casi todos los hogares estudiados. Esto refleja la realidad que describe Topouzis en su estudio sobre el impacto del VIH en familias rurales en Uganda. Descubrió que el impacto principal del sida era un aumento considerable de hogares pobres sostenidos por mujeres jóvenes. El efecto del VIH en la feminización de la pobreza y en la mala distribución de la riqueza es probablemente uno de los más significativos para el desarrollo.

Conclusión

El VIH es una pieza importante en el rompecabezas del desarrollo internacional. Está ligado a otras piezas por un laberinto de rutas causales. Es un indicador de un desarrollo social desigual y disfuncional, es responsable de retrasos en el desarrollo, y resultado de insuficiencias en los servicios sociales y de salud. Si aceptamos esto, también deberíamos aceptar que la repuesta al VIH debe considerar algunas de las premisas relacionadas con la práctica del desarrollo. Hay muchas premisas, algunas son sólo modas, otras han soportado la prueba de 50 años de práctica del desarrollo. Mencionaré sólo dos:

El desarrollo es un proceso que puede tomar varias formas. Es contextualmente específico y no tiene fórmulas fijas. La prolongada búsqueda de unidad en las respuestas nacionales al sida ha caracterizado a los primeros diez años de respuesta global al sida y no ha sido ni funcional ni deseable. Las necesidades del desarrollo y los medios para satisfacerlas no son los mismos en Nigeria que en Indonesia. Las respuestas nacionales al sida en los países del Sur deben despojarse de su uniformidad asfixiante y volverse más originales y más específicas.

La responsabilidad y el trabajo del desarrollo les atañe a los propios países subdesarrollados y sus gobiernos. Son ellos quienes aportan la contribución financiera y técnica más grande, quienes establecen las prioridades, aunque su margen de decisión se vea limitado por los acreedores internacionales. Sin embargo, si un gobierno piensa que hay muchas otras cosas más útiles que los condones, sus decisiones son responsabilidad suya y tendrá que vivir con ello. Ningún acopio de ayuda externa contribuirá a reestructurar sus prioridades gubernamentales.

Versión parcial de la ponencia presentada en Vancouver, XI Conferencia Internacional sobre Sida, 1996.

Traducción: Carlos Bonfil.

Me llamo Catherine Nyirenda, nací en Zambia, tengo 24 años, dos hijos, y soy portadora del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

En Zambia, país africano de pobreza extrema, el ingreso anual por persona es de 300 dólares y se distribuye de manera muy desigual, por lo que 70 por ciento de la población vive por debajo del nivel de la pobreza: la mayor parte de su ingreso total sirve exclusivamente para su alimentación básica. Apenas si existe alguna red de asistencia social para la gente muy pobre. Algunas organizaciones no gubernamentales (ONG) brindan servicios en áreas específicas, pero esto beneficia a muy poca gente. En 1995 se reveló que sólo al 3 por ciento de la población gozaba de programas de asistencia social, y la mitad de éstos eran no gubernamentales. En Zambia, el presupuesto anual del gobierno para la asistencia social representa menos de un dólar por persona.

En 1991 tenía yo 20 años y vivía en casa de un predicador. Ese año contraje una enfermedad sexualmente transmisible. Luego del tratamiento, la enfermedad persistió y se me dijo que tenía que hacerme la prueba de detección de anticuerpos al VIH. Cuando recibí el resultado positivo, regresé a casa del predicador y le conté lo que sucedía. En muy poco tiempo se volvió hostil conmigo, dijo que tenía miedo de atrapar esa enfermedad y que era muy embarazoso para él tener que compartir la casa conmigo. Poco después me corrió. Me fui a casa de mi hermana, pero su marido me trató igual que el predicador e insistió en que no podía quedarme.

En 1993 y en 1995 estuve encinta. Me embaracé porque así lo deseaba. Es muy difícil resignarse a no tener hijos en un país como Zambia, un país donde las mujeres sin hijos son verdaderas parias. Mi primer hijo, Darlington, nació en febrero de 1993. Simón, mi segundo niño, nació en julio de 1995. Mis colegas de Kara, una organización de lucha contra el sida, y mi grupo de autoayuda, no estaban muy contentos conmigo. Mucha gente me condenó abiertamente por haber tenido dos niños. Se me consideró como una irresponsable, un mal ejemplo. No se tomaron en cuenta mis necesidades como mujer y como madre, y tuve poca ayuda de la gente cuya comprensión más necesitaba. Pronto tuve que dejar mi trabajo.

Mi hijo mayor, Darlington, se enferma de vez en cuando, pero por lo general sigue saludable, por ello me atrevo a ser optimista. Si sus resultados fueran positivos, no sabría yo que hacer; si fueran negativos, tendría que pensar seriamente el problema de quién lo va a cuidar hasta que sea un adulto. Mi segundo hijo, Simón, es un niño enfermizo, y con él sí he tenido problemas. Las enfermedades nunca son graves, pero se presentan una y otra vez.

Me siento muy aislada. Mi hermana vive en Lusaka y a ella la veo seguido, pero es muy dura al referirse a mí, tratándome de irresponsable. Sin embargo, es mi hermana, mi pariente más cercano, la que podría aceptar hacerse cargo de mis hijos cuando yo me muera, y por eso soy amigable.

El VIH y los niños

El VIH afecta a muchos niños que no están infectados. Afecta a los niños cuyos hermanos o padres sí lo están. A niños que a los ocho años tienen que atender a sus padres moribundos. A menudo, esto implica tener que abandonar la escuela. Rara vez tienen estos niños asistencia y apoyo para sobrellevar su estrés o su pena. Algunos huérfanos por sida están conscientes del recelo o indiferencia del resto de sus parientes.

La enfermedad a menudo impide que los padres ganen dinero, por lo que en Zambia se observa un incremento continuo de la desnutrición infantil desde 1992. La desnutrición crónica afecta ahora a 44 por ciento de los niños en regiones urbanas y a 60 por ciento en las áreas rurales. La desnutrición infantil en Zambia figura entre las peores del mundo, y ha empeorado todavía más con el sida.

Sin dinero, los niños tampoco pueden asistir a la escuela, donde se necesitan uniformes, zapatos, libros y otros materiales, es decir, alrededor de 25 dólares al año por niño. Esto es demasiado caro para gente con ingresos muy bajos, o para familias numerosas. Los maestros señalan con mayor frecuencia el caso de niños cansados, deprimidos o agitados por su situación doméstica, sobre todo por los problemas de VIH y pobreza. Los maestros tratan de ayudar pero son pocos sus medios y escaso su tiempo.

El VIH y los padres

El VIH afecta a las relaciones entre hombres y mujeres. La irrupción del virus en la familia comúnmente origina tensiones entre el marido y la mujer porque obviamente revela un caso de adulterio. Las mujeres saben que muchos hombres casados son infieles, pero ellas no pueden hablar o hacer algo al respecto. Temen que sus maridos las golpeen, o las corran del hogar, dejándolas sin apoyo económico o sin sus hijos. Muchas mujeres contraen el VIH luego de descubrir o sospechar que su marido está infectado, pues jamás se atreven a usar condones o a discutir la conducta del cónyuge. Los hombres también llegan a sospechar de la fidelidad de sus mujeres y es muy probable entonces que las corran del hogar.

El VIH y las jóvenes

Quiero mencionar en particular a las jóvenes porque entre ellas el índice de infección es muy elevado. De acuerdo a un estudio reciente, una de cada cinco jóvenes en región urbana es seropositiva a la edad de 20 años.

En Zambia, muchas jóvenes sostienen relaciones con hombres maduros, a los que llamamos ``protectores'' (sugar daddies). El estereotipo de esta relación es un hombre obeso a bordo de un Mercedes Benz que lleva a las colegialas a hoteles caros. Si ese fuera todo el problema, el número de casos estaría hasta cierto punto limitado. La verdad, sin embargo, es que la gran mayoría de los hombres maduros tienen amigas jovencitas a las que prefieren sobre las demás por creer que están libres del VIH. Las muchachas --y a menudo sus propios padres-- ven en este ``protector'' un medio para aliviar la pobreza.

Mitigar el impacto del VIH

Naturalmente tenemos en Zambia programas para combatir el VIH/sida y sus consecuencias. Hay programas gubernamentales, programas de ayuda, programas de ONG, programas de la comunidad y también de la Iglesia. Hay en el Ministerio de la Salud funcionarios muy responsables que luchan por coordinar estas actividades --un poco como los funcionarios de la ONU que se desvelan tratando de coordinar a las hordas balcánicas o a los señores guerreros de Somalia.

Pero gran parte del problema es la falta de recursos. En muchos de esos programas, el VIH/sida no es el problema principal, o único. Buena parte del dinero gastado últimamente en Zambia se ha destinado a investigaciones de utilidad dudosa. Las diversas iglesias en mi país se contradicen entre sí y generan más confusión: ``¿Se deben usar los condones? ¿No deben usarse?'' De cualquier forma no son tan efectivos, dicen. ``¿Hablaremos de sexo? ¿Será prudente mejor no hablar de sexo?'' Después de todo esto, ¿a quién debemos creerle algo? En las ONG, las discusiones son casi las mismas.

A mi modo de ver, se aprovecharían mucho más los recursos disponibles, si tan sólo nos propusiéramos hacer del VIH/sida y sus consecuencias un tema capital en los diversos programas de ayuda económica.

Ponencia presentada en la XI Conferencia Internacional sobre Sida. Vancouver, 1996.

Traducción: Carlos Bonfil.