Letra S, 9 de enero de 1997

Las expectativas en cuanto a calidad y tiempo de vida en pacientes con sida se han incrementado notablemente desde el inicio de la epidemia hasta la actualidad. El panorama ha cambiado, en parte, gracias al mejor conocimiento de los médicos acerca de los mecanismos de producción de enfermedad del VIH y, en parte, por el advenimiento de nuevos medicamentos antivirales y de nuevos esquemas terapéuticos que combinan dos o más de estos medicamentos. Los fármacos que han acaparado recientemente la atención de los médicos y pacientes son aquellos que pertenecen al grupo de inhibidores de proteasa (IP) del VIH. Existen tres medicamentos aprobados para uso en humanos por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) en Estados Unidos que son el Indinavir (Crixiván), el Ritonavir (Norvir) y el Saquinavir (Invirase) aunque se han hecho estudios con otros IP en vías de aprobación por la FDA.

Bloqueo de la replicación viral

Los IP actúan en una fase tardía del ciclo vital del VIH. La proteasa es una enzima que corta al virus recién elaborado en trozos pequeños para que pueda ser ensamblado posteriormente y volverse infectante, al inhibir la enzima proteasa se evita que se produzca un VIH efectivo. El interés que han despertado los IP se debe principalmente a su potencia en términos de disminuir la carga viral, es decir, la cantidad de virus que existe en la sangre. A pesar de que los IP son los medicamentos más potentes, son con los que se tiene menos experiencia clínica y existen múltiples interrogantes acerca de su uso, como cuándo es el momento ideal para iniciarlos, a qué tipo de pacientes prescribirlos, cuál medicamento elegir y si se deben administrar solos o en combinación con otros fármacos por mencionar algunas: tampoco debe dejarse de lado el elevado costo de estos medicamentos y que tienen además interacciones con muchos de los fármacos comúnmente usados en pacientes con sida, esto último hace más difícil el uso adecuado de los IP.

Afortunada o desafortunadamente, no existen fórmulas mágicas y constantes en lo que respecta a la terapia antiviral, ésta debe ser individualizada para cada paciente como se señaló en la XI Conferencia Internacional de Sida celebrada en Vancouver, Canadá, en julio de 1996, pues cada sujeto muestra distintas respuestas a los medicamentos, tiene distintas complicaciones e incluso el poder adquisitivo es diferente en cada paciente; y a pesar de que no puede hacerse una generalización en lo que respecta al uso de antivirales, si existen ya determinadas recomendaciones de los expertos en el campo para el uso de IP, las cuales se mencionarán en este artículo.

Optimización del nuevo coctel antiviral

La primera consideración acerca del uso de los IP es si deben administrarse como monoterapia o en combinación con otros fármacos. En este sentido la opinión de los expertos es muy clara. Cualquier medicamento antiviral administrado como monoterapia favorece la resistencia del VIH más tempranamente que administrado en combinación, y este principio es válido no sólo para los IP sino para todos los antivirales, de hecho el único medicamento que ha probado ser efectivo como monoterapia es el didanósido (ddI).

El segundo punto a tratar es con qué medicamentos se debe combinar un IP. Los expertos recomiendan combinar con uno o dos inhibidores de transcriptasa inversa es decir medicamentos como el AZT, ddC, ddI o 3TC pues la combinación aumenta el poder antiviral de ambos medicamentos, disminuye la aparición de resistencia viral y no hay resistencia cruzada entre los grupos de medicamentos. Existen varias combinaciones efectivas en términos de disminución de carga viral, las combinaciones más potentes son aquellas que incluyen a Indinavir o Ritonavir, el Saquinavir también se ha usado en combinación pero su potencia antiviral es menor a la de los otros IP.

El tercer punto a tratar es cuál de los IP debe elegirse para un tratamiento antiviral. El consenso actual es que la elección inicial debe basarse en la potencia del medicamento y que posteriormente se consideren los efectos secundarios del IP elegido. Por ejemplo, aunque el Indinavir y el Ritonavir son más potentes que el Saquinavir, un paciente con sida que tuviera alguna enfermedad seria de los riñones se beneficiaría de este último pues no podría tomar Indinavir porque para este medicamento se recomienda la ingestión de agua en abundancia y uno de los efectos indeseables del Indinavir es la producción de piedras en el riñón.

Precauciones necesarias

En otro ejemplo, un paciente con sida que ingiera calmantes como el diazepam en forma más o menos importante no podría tomar Ritonavir por el riesgo de producir inflamación en el hígado que es allí donde ocurren los efectos indeseables más graves del Ritonavir. Por lo anterior, la elección del IP debe hacerla un médico que conozca el historial del paciente y el tratamiento que lleva a cabo.

El cuarto punto a tratar es en qué momento se debe iniciar el IP, si al principio de la enfermedad, en pacientes vírgenes al tratamiento o si deben dejar como una segunda opción en caso de falla al tratamiento inicial. En éste tema, los expertos concuerdan que aún no hay suficientes datos clínicos para apoyar o rechazar ninguna de las conductas anteriores, es decir, no es criticable que un médico prescriba a un paciente una combinación que incluya un IP desde el principio de su tratamiento antiviral; sin embargo, la mayoría de los expertos en la materia, aún en los países desarrollados, inician el tratamiento antiviral con dos inhibidores de transcriptasa inversa y reservan el IP para los pacientes que tienen descenso rápido de linfocitos CD4 o aquellos con una carga viral muy alta; la decisión de añadir un IP a un paciente con tratamiento antiviral previo, puede basarse también en que se eleve su carga viral. En la actualidad; la finalidad de todo tratamiento es diminuir en lo posible dicha carga y mantenerla estable.

Solución global, terapia inividualizada

Tanto en el extranjero como en nuestro país, un punto básico es el de la disponibilidad del medicamento por los costos elevados de los IP. Los precios en México fluctúan alrededor de los 3 mil pesos mensuales. Si se considera que el paciente debe costear además inhibidores de transcriptasa inversa y fármacos preventivos de infecciones, y que en el mejor de los casos no tenga complicaciones del sida ni personas que dependan económicamente de él, se hace evidente que sólo un grupo privilegiado de pacientes podría sostener la terapia por más de seis meses. La decisión de iniciar una terapia con IP se vuelve crítica, pues si no se puede sostener y se suspende por agotamiento económico el resultado será un VIH más agresivo y con resistencia viral prácticamente permanente para cualquier IP. Hasta la fecha no se sabe a ciencia cierta cuál será la repercusión clínica de suspender un medicamento de este tipo.

En conclusión, el tratamiento antiviral con IP debe administrarse en combinación con inhibidores de transcriptasa inversa, debe elegirse el medicamento más potente y menos tóxico para el paciente, la terapia debe ser individualizada, pues hasta el momento no hay ``recetas de cocina'' para el uso de ninguno de estos medicamentos y debe elegirse también un esquema que pueda sostenerse a largo plazo y que afecte en la menor forma posible el equilibrio social y económico del paciente.

Médico internista adjunto a la clínica de sida del servicio de medicina del Hospital General Gabriel Mancera.

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