Letra S, 6 de febrero de 1997

La comunidad de pacientes con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y con el síndrome de inmuno deficiencia adquirida (sida) es una de la mejor informada acerca de su padecimiento. Esto es muy importante porque el conocimiento que tenga el paciente de su enfermedad es uno de los factores que más favorablemente contribuye a lograr una adecuada atención médica. La comunicación es esencial para adquirir información; y en este artículo el tema a tratar surge de las preguntas que un amable lector nos hizo llegar y cuyas respuesta esperamos sean de utilidad general.

Formas de transmisión

Actualmente se reconocen tres mecanismos de infección por el VIH que son el sexual, el sanguíneo y el materno-fetal. A excepción del tercero, es sumamente difícil determinar en qué momento ocurrió en cada paciente la infección inicial.

Con respecto a la transmisión por vía sexual, la práctica anal es la de mayor riesgo, seguida por la vaginal y finalmente queda el sexo oral; el uso de preservativos disminuye, aunque no elimina, la probabilidad de infección.

La transmisión sanguínea más común es por transfusión de glóbulos rojos, plasma, plaquetas o factores de coagulación como los que utilizan los pacientes con hemofilia. Esta vía de transmisión del VIH es en la actualidad menos frecuente porque antes de transfundir cualquier producto sanguíneo, se somete a exámenes a los donadores. Otra vía de infección es el uso de agujas contaminadas como ocurre con los consumidores de drogas intravenosas, como la heroína o el LSD, que comparten la aguja y la jeringa. Prácticamente cualquier aguja contaminada con el VIH que esté en contacto con la piel o la sangre de un individuo es potencialmente infectante, aunque hay también situaciones de riesgo mayor como es la aplicación de tatuajes porque el tiempo de exposición es largo y, dependiendo de la figura que se escoja, la superficie de la piel puede ser más o menos amplia. Otra vía calificada como sanguínea es el uso de instrumental médico contaminado, básicamente el que utilizan los dentistas, pero es un tipo de transmisión cada vez menos frecuente que se elimina simplemente con la esterilización de los instrumentos.

Con lo que respecta a la infección accidental en personal médico y paramédico con agujas y material cortante, el riesgo es muy bajo (0.32 por ciento) y depende de lo profundo de la herida, de la amplitud de la misma y de la etapa clínica del paciente en quien se utilizó la aguja o el material cortante. Las heridas punzantes o cortantes con material contaminado son las de mayor riesgo de infección, seguidas por la exposición de mucosas (ojos, cavidad bucal, vaginal, etcétera) a sangre y finalmente la exposición a piel que es el accidente más común y menos riesgoso que ocurre a quienes tratamos con pacientes con sida.

El tipo de fluido con el que se tenga contacto también influye en el riesgo de infección, el mayor riesgo ocurre con pacientes en etapa ``terminal'' pues la cantidad de virus en la sangre es mayor que en pacientes asintomáticos. Otro tipo de fluidos infectantes son el líquido cefalorraquídeo (que es el líquido que baña el cerebro y que puede obtenerse por un procedimiento llamado punción lumbar) y por supuesto los medios de cultivo donde se desarrolla el VIH (que son también líquidos). Mientras mayor sea la cantidad del fluido y el tiempo de exposición, mayor será el riesgo de infección.

A pesar de las investigaciones realizadas hasta el momento, no se ha demostrado que otro tipo de exposiciones sanguíneas como podría ser por medio del cepillo de dientes o de un rastrillo puedan ocasionar infección por VIH, aunque en teoría si un paciente se acabara de cortar con el rastrillo y otra persona inmediatamente lo utilizara podría existir el riesgo, y más aún si la otra persona también se corta; el mismo ejemplo se aplica para el cepillo de dientes. Una razón todavía mejor para no compartir el cepillo de dientes es la probabilidad de infección, no del VIH, sino de otros gérmenes como hongos o bacterias.

Prevención de accidentes en la atención de pacientes

La palabra riesgo únicamente implica probabilidad de un evento, en este caso el de adquirir la infección por VIH, pero cuando ocurre un accidente deben tomarse en cuenta todos los factores antes mencionados para adoptar medidas preventivas y evitar una preocupación que puede ser innecesaria, por ejemplo, el contacto de piel sana con una gran cantidad de fluido contaminado representa menos riesgo de infección que el picarse con una aguja con una cantidad escasa de fluido. Dependiendo de la magnitud y condiciones del accidente, se recomienda el uso de un esquema de antivirales durante un mes para minimizar el riesgo de infección, la combinación más común y menos tóxica es Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC), pero si el paciente con el que ocurrió el accidente tiene ya mucho tiempo tomando AZT es muy probable que su VIH sea resistente y entonces el esquema de medicamentos debe incluir un inhibidor de proteasa, el más usado por su potencia antiviral es el Indinavir (Crixivan).

La mejor forma, sin embargo, de evitar un accidente es tomando medidas preventivas simples, como son en primer lugar el conocer si el paciente tiene infección por VIH, desechar las agujas y el material punzocortante en un recipiente especial y tapar las agujas con cuidado; debe exigirse que cualquier material de este tipo, como agujas y navajas, sea nuevo y el material que pueda ser reutilizado, debe lavarse con agua y jabón y después dejarse inmerso en cloro o mertiolate durante 30 minutos con lo cual el VIH queda inactivado, pues es un virus sumamente frágil en el medio ambiente.

Evolución de la infección por el VIH

De tres a seis semanas después de que ocurrió la infección inicial, por alguna de las formas ya mencionadas, el virus aumenta dramáticamente en la circulación sanguínea para luego disminuir y permanecer más o menos constante en cantidad durante un periodo que se llama de ``latencia clínica''. En este momento el paciente puede infectar a otras personas pero no tienen síntomas debido a que la destrucción del sistema inmune por el VIH es constante pero lenta. Esta etapa puede durar dos a diez años en promedio y es aquí donde se conoce al paciente como seropositivo. Esta es una fase engañosa de la infección por el VIH, pues mientras en apariencia no hay avance de la enfermedad, internamente el virus va deteriorando cada vez más el sistema inmune hasta llegar al grado que el paciente presenta síntomas o disminuyen sus linfocitos CD4, que son los glóbulos blancos que ataca selectivamente el VIH. En este momento el paciente entra en la etapa llamada ``clínicamente aparente'' en la que puede permanecer por un tiempo promedio de dos a cuatro años aunque la supervivencia con los nuevos medicamentos es cada vez mayor. Los criterios definitorios de la etapa clínicamente aparente son: una cantidad de menos de 500 linfocitos CD4 con o sin síntomas, o que se presenten las llamadas enfermedades oportunistas, los ejemplos más comunes son infección por Citomegalovirus, toxoplasmosis cerebral, infecciones generalizadas por hongos como la Candida o el Criptococo, diarrea por Cryptosporidium, infección por Mycobacterias atípicas, síndrome de desgaste y ciertos tumores malignos como el sarcoma de Kaposi o el linfoma de Burkitt (cáncer de los ganglios linfáticos).

Los números que se mencionaron son promedios y su comportamiento el más frecuente; lo menos común es: uno, los pacientes que progresan en forma lenta y que en diez años no han tenido ni síntomas ni disminución de los linfocitos CD4; y dos, los pacientes que progresan en forma muy rápida y que durante la infección aguda a las seis semanas ya presentan síntomas.

Cuando se habla de etapas avanzadas, nos referimos a pacientes en fase clínicamente aparente; cada paciente evoluciona en forma distinta y a distinta velocidad. Existen varios factores que influyen para que un sujeto llegue en determinado tiempo a una etapa clínicamente aparente, entre los que figuran la carga viral (cantidad de virus en el organismo), el número de linfocitos CD4, el número de linfocitos CD8, la producción de algunas sustancias llamadas citocinas y, además, el equilibrio o desequilibrio en que estén todos estos factores, sin contar con los que aún no conocemos. Finalmente, es importante mencionar que se prefiere el término etapa avanzada al de terminal, ya que este último remite únicamente al paciente agónico y es muchas veces un término peyorativo y mal empleado.

Médico internista adjunto a la clínica de sida del servicio de medicina del Hospital General Gabriel Mancera.

--Geberding, J.L. 1996. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann. Intern. Med. 125:497-501.

--Treviño, S. 1995. Fisiopatología de la Infección por VIH. En: Luna, G. y Nieto, L. (Eds.) Sida, diagnóstico y tratamiento. Galo, México.

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