La Jornada Ciencia en internet, 10 de abril de 1997

El hombre ronca tan frecuentemente que hasta tiempos muy recientes se ha reconocido este problema como una alteración respiratoria del dormir. No obstante, este es un fenómeno que no ocurre exclusivamente en seres humanos. Algunos animales como los perros buldog y al menos algunas especies de cerdos también roncan. La frecuencia con que se encuentra a personas roncadoras varía considerablemente, entre 3 y más del 80%, en diferentes grupos de la población. Parte de esta variabilidad pueder ser resultado de que los sujetos estudiados son los que se reportan a si mismos como roncadores o no. Muchas personas, especialmente mujeres, pueden negar que roncan por ser socialmente incómodo. Un estudio epidemiológico publicado recientemente, grabando ronquidos en los domicilios de los personas estudiadas, reveló que más del 80% de los hombres mayores de 40 años en Australia roncaban al menos un 10 por ciento de la noche. El roncar es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, aumenta con la edad y se ha encontrado asociado a la obesidad, la ingesta de alcohol y consumo de tabaco.

Si bien, se ha avanzado mucho en el conocimiento de la epidemiología y de las consecuencias médicas del roncar, poco se sabe acerca de los mecanismos de generación de los ronquidos. El ruido producido durante los roquidos es resultado de turbulencia del aire y vibración de los tejidos de la faringe (garganta) y paladar al paso del aire a través de una vía aérea parcialmente obstruída durante el sueño. Esta obstrucción parcial es resultado de la posición corporal y la pérdida de la actividad de los músculos que mantienen permeable la faringe al paso del aire durante el sueño. Actualmente, se piensa que los ronquidos se producen muy probablemente en la mayoría de las personas, por vibración del paladar blando y de la úvula (parte posterior del paladar y campanilla). No obstante, otras estructuras de la vía aérea superior como las amígdalas, las paredes de la faringe, la lengua y la glotis pueden participar en la generación del sonido. Por otra parte, es posible que los ronquidos sean resultado de un reflejo protector que activa los músculos que mantienen abierta la faringe, evitando que esta se cierre totalmente y se produzca obstrucción respiratoria completa.

No todas las personas roncan de igual manera. Uno de cada tres o cuatro rocadores, además de roncar, también desarrollan obstrucciones completas y repetidas de la faringe. Cada obstrucción es una pausa respiratoria, llamada apnea, mayor a diez segundos y que puede llegar a repetirse varios cientos de veces en una sóla noche. Estas apneas con frecuencia terminan con alertamientos o despertares que fragmentan la arquitectura normal del sueño. Este transtorno ha sido llamado apnea del sueño. Los ronquidos que acompañan a la apnea del sueño son generalmente muy intensos y se presentan en series de tres a cinco. Cada serie de ronquidos se separa de la siguiente por una apnea. Las apneas son en realidad asfixias transitorias, donde con frecuencia cae la oxigenación y aumenta el bióxido de carbono en la sangre, además, puede bajar la frecuencia cardíaca y aumentar la presión de la arterias sistémicas y pulmonares.

Las personas que roncan, especialmente quienes sufren de apnea del sueño, tienen un riesgo mayor de desarrollar otras enfermedades, como hipertensión arterial, infarto al corazón, sordera y enfermedades vasculares cerebrales y periféricas. El roncar favorece que las personas sean socialmente rechazadas. Las parejas de personas roncadoras con frecuencia duermen en cuartos separados y los ronquidos pueden incluso ser causa de divorcio. Los roncadores con apnea del sueño sufren de un deterioro progresivo que afecta su desempeño diario. Estas personas presentan un sueño poco reparador, se levantan cansados, con dolor de cabeza, sufren de fatiga crónica y somnolencia diurna excesiva. Estos síntomas, particularmente la somnolencia excesiva, hace que se les catalogue de flojos y poco enficientes en labores profesionales y/o escolares; peor aún, pueden desarrollar tal grado de soñolencia que se quedan dormidos fácilmente en actividades sedentarias como viendo televisión e incluso conversando o manejando. Las personas con apnea del sueño tiene un riesgo tres veces superior a sufrir accidentes automovilísticos y probablemente de otro tipo de accidentes dependientes del estado de alerta. De no tratarse la apnea del sueño, la historia natural de la enfermedad apunta hacia la insuficiencia cardíaca y/o respiratoria con un desenlace potencialmente fatal.

El estudio de una persona roncadora está básicamente dirigida a determinar si es portadora de apnea del sueño. La historia de cada enfermo, en particular la de los ronquidos, la descripción de las apneas por los compañeros de habitación y el aspecto físico del enfermo (con frecuencia obeso y de cuello grueso) son datos que generan una gran sospecha de que existe la enfermedad.

Para confirmar la presencia de apnea del sueño se realiza un estudio especial durante la noche (polisomnografía) en un laboratorio especial, llamado laboratorio del sueño. Durante este estudio se registran, además de la respiración y la oxigenación, la actividad eléctrica del corazón (electrocardiograma) y del cerebro (electroencefalograma), y otras variables para clasificar el sueño. Esta variables fisiológicas se registran continuamente por seis a ocho horas que dura el estudio. Posteriormente, se clasifica el sueño y se contabilizan el número de apneas y otras anormalidades respiratorias.

Varias medidas generales pueden ayudar a evitar los ronquidos. Un adecuado control del peso, abandonando la ingesta de alcohol antes de acostarse y evitando dormir recostado sobre la espalda puede ser muy eficiente en muchas personas, especialmente roncadores sin apnea del sueño. En la mayoría de los roncadores sin apnea del sueño puede eliminarse o mejorarse considerablemente este problema con una cirugía que elimina la parte posterior del paladar y la úvula. Recientemente, se ha usado tecnología médica avanzada para esta cirugía; aplicando un rayo laser de baja intensidad se eliminan los tejidos que pueden ser responsables de la generación de los ronquidos, sin necesidad de hospitalización y con muy bajo riesgo o efectos secundarios. Esta cirugía, aún en países desarrollados, se considera con fines estéticos y no es cubierta por servicios institucionales o seguros médicos, por lo que se limita al medio privado.

El manejo de una persona con apnea del sueño puede llegar a ser más complicado e involucrar varias disciplinas médicas. Tradicionalmente el diagnóstico y tratamiento es realizado por un especialista (neumólogo o somnólogo) con entrenamiento en transtornos respiratorios del dormir. Sin embargo, no es raro que se requiera la partipación de otros especialistas para establecer un manejo multidisciplinario.

Los enfermos con apnea del sueño por lo general requieren de una evaluación médica completa y un estudio de sueño. En contraste con los roncadores sin apnea del sueño, estos enfermos se benefician muy poco de los tratamientos quirúrgicos modernos. No obstante, existen otras opciones de tratamiento. El tratamiento más efectivo consiste en el empleo de un ventilador portátil conectado a una máscara nasal. Este ventilador se denomina CPAP nasal y proporciona un flujo de aire a una presión previamente determinada para cada enfermo. La presión del aire administrado a través de la nariz mantiene abierta la faringe durante el sueño, evitando que ocurran las apneas. Si bien este tratamiento es altamente efectivo, es también costoso y en algunos enfermos es poco aceptado. Las razones por las que este tratamiento no llega a ser aceptado no son completamente claras. El uso a largo plazo, el grado de severidad de la enfermedad y cuestiones estéticas pueden ser algunos factores. Debido a esto, en los últimos años se han desarrollado nuevas opciones de tratamiento. Una de estas opciones, todavía en proceso de evaluación médica, son los dispositivos dentales de avance mandibular (guardas). Estos dispositivos de uso nocturno, son efectivos en aproximadamente 60 a 70% de las personas con apnea del sueño. Su efecto, al desplazar la mandibula, es al parecer de tipo mecánico, aumentando las dimensiones de la faringe, evitando que se cierre y se produzcan los ronquidos y las apneas durante el sueño. Adicionalmente, es posible que un futuro próximo, la combinación de tratamientos, como la cirugía y dispositivos dentales, sean una opción adecuada y mayormente efectiva que el uso de cada uno de estos métodos de manera independiente.

Como es de imaginarse el desarrollo de esta área de la medicina, encargada del estudio y tratamiento de los transtornos respiratorios del dormir, se encuentra notablemente límitada por el alto costo que representa la infraestructura necesaria y el estudio de cada enfermo. El medio médico en general y las grandes instituciones de salud en México no perciben al roncar y la apnea del sueño como un problema de salud y en su mayoría no cuentan con los medios necesarios para diagnóstico y tratamiento de las personas con apnea del sueño.

En nuestro país han proliferado recientemente los laboratorios de sueño. Sin embargo, en su mayoría están centralizados a la ciudad de México y no cubren todas las necesidades potenciales. La frecuencia y el costo de la apnea del sueño ha sido también un problema en países desarrollados. Es así que en los últimos años se han desarrollado nuevos métodos de diagnóstico, más baratos y accesibles, e igualmente efectivos para estudiar los transtornos respiratorios del dormir. Actualmente, existen monitores portátiles de alta eficiencia diagnóstica y bajo costo. Si bien, estos monitores no sustituyen por completo a un laboratorio de sueño, podrían ser en pocos años una solución para cubrir las necesidades de atención en los países en desarrollo. Por otra parte los tratamientos para esta enfermedad estan en un proceso constante de evolución y sus principios técnicos son relativamente simples. Estimular el desarrollo de la Ingeniería Biomédica y una industria local en esta área sería un paso considerablemente viable que abarataría los costos de manera importante.

Estudiante de doctorado en ciencias médicas.

Universidad de Calgary, Alberta, Canadá

¤ Juan Carlos Vázquez G. Ť [email protected]