Letra S, 8 de abril de 1997

Empecé mi práctica como infectóloga hace exactamente diez años. Era mayo de 1987 y se nos informó, en el hospital de Petróleos Mexicanos (PEMEX) donde yo trabajaba, que se prohibía toda forma de comercio de la sangre en México. Nunca pensé que esa fecha representara un parteaguas en la salud pública de México, con un saldo cuantificado en 2,099 casos de sida por transfusión sanguínea y en 363 casos de sida por donaciones remuneradas. Además los casos secundarios que no es posible cuantificar: perinatales y de parejas sexuales, sin contar el saldo incuantificable de dolor y sufrimiento en miles de familias mexicanas. En ese mismo mes me tocó diagnosticar a un hombre que había sido operado del corazón y estaba infectado con el virus que causa el sida. Ese fue el primer caso de sida por transfusión que veía. La lista de los pacientes que habían sido transfundidos en 1985 y 1986 fue creciendo en los siguientes meses y años, ante la incredulidad de algunas autoridades hospitalarias. Era evidente que algo había sucedido y el fenómeno requería una explicación, que poco a poco y a través de los años fue emergiendo.

¿Por qué se vieron tantos pacientes con sida por transfusión en PEMEX, que llegaron a representar en un momento dado el 60 por ciento de los casos con sida en el hospital donde yo trabajaba? Los casos por transfusión a nivel nacional representaron hasta el 18 por ciento del total notificado en 1989, proporcionalmente ocho veces mayor que el de Estados Unidos. La primera explicación es que en los servicios médicos de PEMEX, al menos una tercera parte de la sangre y del plasma utilizados provenía de bancos de sangre privados cuyos donantes eran en su mayoría pagados.

Los centros de plasmaféresis
Cuando se inició el escrutinio obligatorio de la sangre para el virus que causa el sida, en mayo de 1986, se encontró que entre los donadores pagados había de 10 a 100 veces más infectados por el VIH que entre los donadores familiares o voluntarios. No sólo esto, al seguir a un grupo de donadores se documentó cómo se infectaron en un periodo de seis meses casi el 50 por ciento de ellos. ¿Por qué se infectaron con el virus que causa el sida? A diferencia de los factores de riesgo para la transmisión del VIH, que se reportan en muchos otros países, se encontró que los donadores se infectaron en los llamados centros de plasmaféresis. Plasma es la fracción líquida de la sangre que se utiliza en la industria farmacéutica para producir varios productos: gammaglobulinas, factores de la coagulación para pacientes con hemofilia, algunas vacunas y muchos otros productos utilizados en la medicina moderna. En estos centros de plasmaféresis comercial se les extraía manualmente el plasma a los donadores que se destinaba principalmente para exportación a la industria fraccionadora. En el estudio mencionado anteriormente se encontró que mientras más veces por mes se sometían a la extracción del plasma, mayor era el riesgo de que resultaran infectados. Se documentó, por medio de entrevistas con donadores, que existían otras prácticas como inyectar a los donantes con jeringas de vidrio, frecuentemente compartidas, o reutilizar material desechable que probablemente desempeñaron un papel en la infección de las personas que acudían a vender su plasma en estos sitios. Estos donadores no sólo vendían plasma, sino también sangre hasta dos veces al mes. En 1986 la tercera parte de la sangre que se utilizaba en México provenía de estos donadores pagados. En algunas instituciones se consumía casi exclusivamente sangre de donadores familiares y en otras, por el contrario, se consumía principalmente sangre de donadores pagados. Esto explica por qué en algunos hospitales se vieron muchos más casos de sida por transfusión que en otros. Los centros de plasmaféresis comercial estaban situados en siete estados (Baja California, Chihuahua, Tamaulipas, Jalisco, Morelos, Puebla, Estado de México) y en el Distrito Federal. Esto produjo una regionalización de la epidemia; estos siete estados y el D.F. tienen el 43 por ciento de la población del país y en ellos se ha reportado el 75 por ciento de los casos en transfundidos, 90 por ciento de los casos en donadores remunerados, 67 por ciento del total de los casos y sólo el 62 de los casos en homo-bisexuales. Aunque comprenden la mayor parte de grandes urbes como la Ciudad de México, Guadalajara, Puebla, Toluca y Tijuana, otras como Monterrey, Hermosillo, Mérida y León no tenían centros de plasmaféresis comercial.

Tráfico de plasma: amenaza a la salud pública
Otra de las consecuencias de este fenómeno fue el paso del VIH de manera rápida y eficiente a las mujeres. ¿Por qué? Las principales causas de transfusión en México están relacionadas con partos, abortos, cesáreas y hemorragias del aparato reproductor femenino. La transfusión fue la principal causa de sida en mujeres hasta 1991, y aun hoy día, los casos por transfusión en mujeres representan el 43 por ciento del total de los casos informados (acumulados).

La prohibición del comercio de la sangre debe reconocerse como uno de los pasos más importantes dados hasta ahora en la prevención de esta enfermedad, logrado más que nada con decisión política. Esta legislación, así como toda la red de bancos de sangre fundados a raíz de la prohibición del comercio de la sangre, debe mantenerse y apoyarse para no perder el terreno ganado. Lo que en un principio parecía imposible de lograr y muy costoso económicamente, resultó factible y altamente beneficioso, la prevención de la transmisión del VIH a través de la sangre. Este es un logro que desgraciadamente hoy en día no ha sido alcanzado en muchos países en vías de desarrollo. Pocos países en el mundo tienen legislaciones semejantes a la nuestra, a pesar de que el fenómeno de plasmaféresis comercial es mucho más extendido de lo que se conoce y que los científicos estudiosos de la epidemiología del sida poco han tratado. De hecho, existen pocos reportes de brotes epidémicos de infección por el VIH en donadores de plasma en varios países como España, India y hace apenas dos años en China. El tráfico de plasma de países en vías de desarrollo a la industria fraccionadora del mismo, ha sido denunciado principalmente por periodistas. La comunidad científica poco se ha ocupado de este fenómeno que representa una amenaza a la salud pública internacional, como se ve a través de los reportes de brotes de infección por diferentes agentes (principalmente virus) transmitidos por productos industrializados del plasma en países desarrollados v.g. hepatitis A, parvovirus 19, hepatitis C en receptores de gammaglobulina intravenosa, albúmina y factores de coagulación para pacientes con hemofilia. La prevalencia de estas infecciones en donadores de países desarrollados es muy baja y sugiere fuertemente que al menos una parte de los productos derivados del plasma que se consumen en estos países están hechos con plasma de otras áreas geográficas. El control de organismos dedicados a la sanidad a nivel internacional del tráfico de plasma es limitado, la información no es pública ni hay acceso a ella. Tan solo tres países europeos importaron casi 2 millones de plasma en 1990, siendo confidencial el origen del mismo.

¿Por qué pensar que el plasma de la industria fraccionadora proviene de centros de plasmaféresis? Existen razones económicas y biológicas. La económica es que una unidad de plasma cuesta la décima o vigésima parte en los países en vías de desarrollo comparada con lo que cuesta en los países desarrollados. La biológica es que, por una parte, la cantidad de plasma que se obtiene de una donación por plasmaféresis es de dos a tres veces mayor que por una donación voluntaria de sangre; por la otra, las características del plasma que se obtienen por plasmaféresis lo hacen mucho más propicio para los fines de la industria fraccionadora. Por último, las características de los donantes en relación con la presencia o la prevalencia de ciertos anticuerpos (citomegalovirus, hepatitis B y otros) o prevalencia de portadores de infección asintomática por virus como hepatitis B para la producción de vacunas, es mucho más baja en los países desarrollados comparada con la de la mayor parte de los países en vías de desarrollo. La industria fraccionadora de plasma a nivel internacional está valuada en más de 400 millones de dólares de ventas anuales. Dos terceras partes de las ventas las hacen compañías norteamericanas y la mayor parte del consumo de estos productos se hacen en los Estados Unidos y en países europeos. Esta industria elabora productos muy caros, para una medicina de privilegiados, y utiliza en muchos casos materia prima de países pobres cuyos donantes pueden ver afectada su salud sin recibir ningún tipo de indemnización, a parte de la retribución económica por cada donación.

Sin ningún tipo de indemnización
El fenómeno descrito en México no parece ser único. Pudiera haber ocurrido en otros lugares, pero lo hace único el hecho de que se haya documentado la epidemia en donadores, el impacto de ésta en el país y la legislación que prohibió el comercio de la sangre, acabando de tajo con la epidemia en donantes pagados y disminuyéndola en los receptores de transfusión. Queda al tiempo evaluar si esto sucedió en muchos otros países en diferentes momentos. Aunque es reconocido que existieron centros de plasmaféresis en Zaire y algunos otros países del centro de Africa y en Haití a finales de los setenta y principios de la década de los ochenta, no se ha investigado su posible papel en la diseminación del sida en estos lugares.

Desafortunadamente, la mayor parte de los pacientes con sida por transfusión en México han muerto, y murieron en silencio sin recibir ningún tipo de indemnización ni apoyo. Por el contrario, eran despedidos de su trabajo por estar infectados a pesar de que había sido en esta institución donde se les había transfundido la sangre contaminada. En algunos países desarrollados, como Francia y Canadá, se llegó a la denuncia y al escándalo público para lograr la indemnización de muchos de los enfermos y sus familias, pero en otros países, esto se logró sin necesidad de movilizaciones. En México casi puedo afirmar que nos sobrarían dedos de las manos si contáramos aquellos pacientes y familias que recibieron algún tipo de indemnización, no digamos justa, simplemente suficiente para afrontar los gastos que implica un tratamiento con los medicamentos usados contra el sida. Ni la sociedad civil, ni las instituciones involucradas hicieron nada para ayudar a las víctimas de esta tragedia. Aún quedan algunos pacientes con sida por transfusión, que necesitan medicamentos para aumentar su esperanza y mejorar su calidad de vida, lo que desgraciadamente sólo se logra con tratamientos que sabemos son muy costosos. Los que aún sobreviven merecen indemnizaciones justas, que les permitan seguir tratamientos considerados óptimos en la actualidad.

Los donadores de plasma con sida no corrieron mejor suerte. Cuando se cerraron los centros de plasmaféresis, a muchos no se les informó que habían quedado infectados con el VIH, o al menos que corrían el riesgo de estarlo. Ni ellos ni sus familias recibieron ninguna forma de indemnización. Los donadores de plasma en los países en desarrollo representan una nueva y sutil forma de explotación. Son llevados, por las condiciones de pobreza extrema y la falta de oportunidades de trabajo, a vender su plasma o su sangre como una forma de obtener dinero para su subsistencia y la de sus familias. Ellos son la fuente de plasma, la materia prima de la industria fraccionadora, con la que se elaboran productos para consumo sólo de aquellos con recursos económicos, principalmente en los países desarrollados. La experiencia de México debería ser emulada por muchos otros países. Cuando el control sanitario sobre los centros de plasmaféresis no es factible, como sucede en muchos países en vías de desarrollo, la mejor opción es prohibirlos.

Médico.

Hasta hace exactamente un decenio, miles de mexicanos vendían su sangre en lugares como Puebla, Baja California, Tamaulipas, Jalisco, Morelos, Estado de México y Distrito Federal. Cuando en 1987 se confirmó que se habían infectado con sangre contaminada con el VIH, el entonces titular de la Secretaría de Salud (Ssa), Guillermo Soberón, promovió una reforma a la Ley General de Salud para proscribir la comercialización de la sangre en México.

He aquí una charla --diez años después-- con el protagonista de tan controvertida como trascendental medida.

¿Cómo se fue gestando la reforma?
En primer lugar, debo decirle que en el sida, fue muy afortunado que poco después de identificado el primer caso en 1981, se contara con procedimientos para diagnósticos de infectados y no sólo de enfermos. Esto se debió a que en los setenta se había desarrollado una metodología para contender con los llamados retrovirus. Por tanto, en un par de años ya había métodos diagnósticos para conocer las vías de transmisión del virus y constatar que sólo hay tres: la sexual, la sanguínea, y la perinatal.

En el caso de transmisión por vía sanguínea, cabe hacer notar que cuando hubo medios para los diagnósticos, se hicieron los primeros estudios de prevalencia. Esto nos llevó a los llamados grupos de riesgo, como homosexuales, trabajadores de salud y donadores remunerados. La prevalencia del VIH era allí muy alta: 7 por ciento en los donadores. En Cuernavaca hallamos un laboratorio donde era de 14 por ciento. Por ende, decidimos que había que contender tajantemente con el problema. Fue por eso que proscribimos la comercialización de sangre.

No obstante, es menester recordar que la sangre es un insumo usado para el cuidado de la salud y para cirugías y, de la noche a la mañana, no era posible cancelar los bancos, porque íbamos a crear otro problema muy grande, pues no habría sangre suficiente para la demanda y, como sabemos, hay intervenciones que no se pueden posponer. Por consiguiente, hubo necesidad de establecer una estrategia para abrir en el país suficientes laboratorios con capacidad de diagnosticar la infección por VIH, pues necesitábamos poder conocer el impacto de la medida. En segundo lugar, fue necesario crear centros estatales de hemoterapia, a imagen del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea, pero era preciso hacerlo en cada estado y eso costaba mucho dinero. Por ello tuvimos que esperar seis meses para preparar la infraestructura, a fin de que cuando implantáramos la reforma hubiera capacidad de respuesta. Por otra parte, fomentamos la donación altruista de sangre de personas no sometidas con frecuencia a ese procedimiento y, por lo tanto, con posibilidades mucho menores de infectarse.

Me parece que fue bastante largo y difícil. ¿Qué resistencias enfrentaron?
Fue necesario el cabildeo con el cuerpo legislativo, durante varios meses para que la iniciativa se entendiera y apoyara.

Por otra parte, desde el punto de vista comercial, los bancos que tuvieron que cesar su actividad, protestaron y ejercieron toda suerte de presiones alegando que la medida atentaba contra la libre empresa. Sin embargo, también los donadores se sentían afectados en sus intereses, porque era su modus vivendi. Aquellos que no estaban infectados decían que eso no era su problema, sino de otros y que nunca les tocaría. Hubo muchísimas manifestaciones de inconformidad, pero se pudo dialogar y convencer, si no a todos, sí a los más importantes y los demás tuvieron que comprender que era un beneficio para la sociedad. Al que estaba en medio camino, terminamos por convencerlo.

De hecho, México fue uno de los primeros países que lanzó ese tipo de iniciativa. Posteriormente fuimos requeridos por otras naciones para brindar información. Uno de mis subsecretarios fue a Brasil.

¿Qué pasó con los infectados y qué impacto tuvo la reforma?
A las personas identificadas, se les brindó apoyo psicológico, indicando las características de su padecimiento y haciendo seguimiento a los que tendrían la manifestación. Cabe recordar que entonces ya existía Conasida. El impacto de la medida fue muy grande: la prevalencia de donadores remunerados quedó por debajo del 1 por ciento. Por otro lado, según estudios epidemiológicos, entre 1987 y 1994 se evitaron 4,500 casos de sida.

¿Se persiguió judicialmente a los bancos?
No había delito que perseguir, porque para los bancos no era una situación prevista, pues las primeras informaciones que tuvimos sobre prevalencia en México fueron hasta 1985. Antes de eso no conocíamos el conflicto, porque no teníamos datos. No habría intencionalidad por parte de los laboratorios, puesto que no se sabía que el virus andaba transitando. Por tanto, no se podía establecer ningún cargo. No obstante, todo ha cambiado, porque actualmente tiene que comprobarse que toda la sangre transfundida no tiene el virus. Además, a los frascos se les tiene que colocar una etiqueta. La ley persigue ahora la comercialización, y todo aquel que donde sangre y reciba un pago, esté o no infectado, está fuera de la ley. Desde luego, saber sí sucede o no, es de muy difícil confirmación.

Periodista.