Letra S, 4 de septiembre de 1997

El derecho a la salud es uno de los derechos sociales básicos de las sociedades modernas. Es un valor social ampliamente compartido, reconocido como uno de los derechos universales del hombre. Además, la idea de la existencia del derecho a la salud está muy ligada al reconocimiento de la igualdad entre los hombres y las mujeres, y eso también está ligado al reconocimiento del valor intrínseco de la vida humana, independientemente de la vida de quien se trate. Al menos ideológicamente, en las sociedades modernas reconocemos que la vida de un campesino pobre es tan valiosa como la de un presidente de la república. Y eso, a su vez, ha llevado a que se reconozca el derecho a la salud como uno de los derechos ciudadanos, o sea, por el sólo hecho de ser ciudadanos tendríamos derecho a la salud, y en términos más concretos, a la protección de la salud.

Esto en muchos países se expresa en disposiciones legales como un derecho constitucional, y en el momento en que se plasma legalmente un derecho, de ello se derivan una serie de obligaciones. En México, ese derecho a la protección de la salud es un derecho legalmente reconocido y, por tanto, también tiene una contraparte de obligaciones.

Hacia un contrato de reciprocidad moral

Es importante señalar, sin embargo, porque es crucial para el debate de hoy, que aparte de ser un valor social reconocido, la salud es una necesidad humana básica, más allá de lo que son las valoraciones sociales y culturales. Una necesidad humana básica, a su vez, es aquella cuya no satisfacción significaría un daño grave para el individuo, es decir, la satisfacción de una necesidad básica es la precondición para el desarrollo pleno de las capacidades humanas. Y en esos términos podemos decir que la salud es una necesidad humana más allá de lo cultural y lo valorativo porque la satisfacción de las necesidades que conlleva la salud es una de las condiciones necesarias e indispensables para que el ser humano pueda desarrollar lo que son sus capacidades, sus potencialidades.

Eso, a su vez, tendría que ver con todo el debate actual sobre la libertad, donde estaríamos hablando no de una libertad negativa en el sentido de hacer lo que uno quiere, sino de la libertad positiva, en el sentido de contar con las condiciones necesarias para poder desarrollar una participación social plena. De ese concepto de libertad positiva se desprende una especie de contrato social donde se establece lo que serían los derechos y las obligaciones de los miembros de la sociedad. De esta manera, podemos afirmar que el derecho a la salud tiene su contraparte en la obligación de la sociedad de garantizarlo a través de la acción pública o del Estado. Se establece, así, lo que algunos autores de ética médica llaman reciprocidad moral, es decir, que los ciudadanos gozan del derecho a la protección de su salud cuando lo requieren, y tienen también la obligación de contribuir a generar las condiciones que hacen posible la garantía de ese derecho. Cuando se instituye como un derecho constitucional el derecho a la protección de la salud, la contraparte implícita es la obligación de la sociedad de garantizar ese derecho. Es decir, es la obligación de todos los ciudadanos de contribuir, según sus capacidades, con los medios para hacer realidad ese derecho.

Ustedes se preguntarán con razón ¿a qué viene toda esta reflexión conceptual? El caso es que las nuevas políticas de salud en México, y en otros países, están orientadas de tal manera que niegan el derecho a la salud. Y el punto de partida ideológico de esa negación considera que la satisfacción de las necesidades sociales es una responsabilidad de los individuos que debe ser resuelta en la familia o a través del mercado. Y eso significa, y así se expresa, en una restricción muy importante de lo que es el derecho a la protección a la salud, o derecho a la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la curación y la rehabilitación. Y la restricción de ese derecho ocurre mediante una redefinición de lo que es la equidad en el acceso a los servicios y la universalidad de la cobertura de servicios. De esta manera, si uno lee con detenimiento el Programa de Reforma del Sector Salud, programa sectorial del Plan Nacional de Desarrollo, lo único que en realidad está comprometido ahí es lo que se conoce como el paquete básico de servicios de salud, que es un conjunto muy restringido de acciones de salud pública, esencialmente dirigido a atender enfermedades de bajo costo curativo y que se pueden tratar ambulatoriamente.

La otra cara de esa reforma del sector salud es un proceso acelerado de mercantilización de los servicios de salud que desembocará en una nueva estratificación de los beneficiarios, bajo el criterio de que cada quien tendrá acceso a dichos servicios mediante un pago y, por tanto, contará con los servicios de salud en equivalencia con el pago realizado. Esto en un extremo significa, desde luego, la exclusión de la mayoría de la población mexicana que no cuenta con los recursos económicos suficientes para asegurar el acceso a los servicios de salud.

Para justificar estas nuevas políticas de salud, se argumenta que, frente a la demanda ilimitada de servicios y la escasez de recursos para atenderla, es necesario fijar prioridades: ¿en qué vamos a gastar nuestros escasos recursos? Y para ello, esa reforma ofrece una manera de fijar prioridades por medio de la fórmula costo-efectividad, que calcula los costos en términos monetarios, y la efectividad en términos de unidades, de años, de vida ajustada por discapacidad ganada. Es decir, se eligen prioridades en función de un procedimiento esencialmente económico que fija, por ejemplo, el costo de un año de vida ajustada por discapacidad para distintos tipos de padecimientos. Esta contabilidad no otorga ninguna posibilidad a las enfermedades crónicas ni a los tratamientos de alto costo, porque las enfermedades crónicas generalmente tienen tratamientos prolongados, bastante caros, que no curan las enfermedades y, por ello, de entrada no pasan la prueba de esa priorización basada en la fórmula costo-efectividad.

Esta lógica, exclusivamente económica y pseudocientífica sirve de base argumental, socialmente aceptable, para excluir a grandes grupos de la población de los servicios de salud que requieren de tratamientos especiales para que ellos mismos tengan que costearlos, siempre y cuando tengan los recursos económicos para acudir al mercado.

¿Qué precio tiene la salud de los mexicanos?

La lógica basada en el concepto del derecho a la protección de la salud es totalmente distinta, porque parte, no de la definición de los costos, sino de la definición de las necesidades. Y a partir de esa definición va en búsqueda de los recursos. Puede ser y es probable que en un momento dado, efectivamente, se tengan que tomar decisiones y priorizar acciones. Pero lo primero que tenemos que preguntarnos, y lo que tenemos que decidir, es la cantidad de recursos que la sociedad está dispuesta a destinar para garantizar el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos. Su respuesta tiene que ver, desde luego, con los recursos disponibles, pero sobre todo con las prioridades que se fijan en la sociedad para distribuir esos recursos.

El argumento de los recursos escasos parece un argumento fuerte, pero es rebatible. En México, ¿qué condiciones existen para garantizar el derecho a la salud? ¿cuál sería el costo de esa garantía para la nación? Yo me hice esas preguntas y empecé a hacer cuentas llegué a la conclusión de que otorgar la garantía del derecho a la salud, entendido este último como prevención de enfermedades, promoción de la salud y ofrecimiento de servicios hospitalarios de, por lo menos, segundo nivel, tendría un costo de entre el 5 y 6 por ciento del producto interno bruto (PIB). Hoy el gasto en salud, público y privado, es de este orden. Lo que quiere decir que sí existen condiciones, sí tenemos los recursos para otorgar ese derecho. El problema es que el gasto privado en salud es un gasto para el consumo de una minoría muy pequeña, es además un gasto elevado porque es mucho más costoso producir servicios médicos privados que producir servicios públicos. De tal manera que si en estas asignaciones presupuestales del gasto público se acotaran una serie de ventajas que tiene la medicina privada, como la deducción del pago de impuestos, estaríamos en condiciones de destinar los recursos necesarios para garantizar por lo menos una razonable protección de la salud para el conjunto de los mexicanos.

Sin embargo, aún destinados los recursos necesarios para satisfacer las necesidades en salud pública, puede ser que tengamos que tomar decisiones o establecer prioridades. Ahí de nuevo subrayaría que esa prioridad debe establecerse en función de lo que son los valores sociales y éticos, y las posibilidades técnicas, y sólo la elección entre una y otra acción es donde podría entrar un cálculo de costo-efectividad. Además añadiría, y así quiero terminar, que en el balance final entre necesidad y posibilidad, a mi modo de ver, el criterio decisivo tiene que ser la igualdad; lo que significa que de cara a ese balance debe prevalecer el criterio de la igualdad de acceso a los servicios de salud existentes ante una misma necesidad.

Ponencia presentada en el evento de aniversario de este suplemento el pasado 21 de agosto.

El pasado 2 y 3 de agosto se realizó en Cuernavaca, Morelos, un taller de discusión y análisis sobre ``El financiamiento de medicamentos antirretrovirales y el rol del gobierno y la sociedad civil en México''. Los anfitriones del evento fueron el doctor Jorge Saavedra López, director de coordinación del Consejo Nacional para la Prevención y Control del Sida (Conasida) y el doctor José Antonio Izazola Licea, coordinador ejecutivo de la Iniciativa Regional para la Prevención y Control del Sida y otras ETS en América Latina y el Caribe (Sidalac). Es importante destacar que este proyecto fue iniciado por el Banco Mundial, en forma similar a otras iniciativas regionales en VIH/sida que se desarrolla en Africa y Asia, y ahora forma parte del nuevo Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/sida (Onusida) y la agencia ejecutora de Sidalac que es la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud). Por parte de las organizaciones civiles participaron: Grupo Abrazo de Monterrey, N.L., FrenpaVIH, Casa de La Sal, Amigos Contra el Sida, también participó la doctora Carolina Tetelboin, de la maestría de medicina social de la UAM-Xochimilco. Se presentaron los resultados de los estudios: ``Impacto económico del Sida en México'' y ``Acceso a medicamentos antirretrovirales en América Latina''.

Dentro de los objetivos específicos del taller, se pedía a las organizaciones no gubernamentales (ONG), que contestaran preguntas como: En caso de limitación de recursos, ¿a quién se le deben proporcionar los medicamentos? ¿A quien no tiene seguridad social? ¿A los pacientes de escasos recursos? ¿Sólo uno o dos medicamentos, pero a todos por igual? ¿Quién debe pagar por ellos? ¿De dónde deben venir los recursos?

En resumen, el consenso de las ONG a dichas preguntas fue que las terapias y la atención médica del VIH/sida debe ser con calidad y el acceso para todos, y que por consiguiente los recursos necesarios debe proporcionarlos al 100 por ciento el Estado. Se destacó además que en el taller no existía representatividad nacional, sólo y de último momento se incluyó entre los asistentes al Grupo Abrazo.

Se abre otro frente de batalla

El 19 de agosto de 1997, se constituyó FrenpaVIH-Querétaro. Para su formalización se llevó a cabo la primera reunión con el jefe de prestaciones médicas de la delegación Querétaro-IMSS, doctor Alberto F. Mejía Damián, constituyéndose la Comisión Mixta local. Esperamos que en breve se dé cumplimiento a los acuerdos firmados el 18 de julio con el Director Regional, como el abasto suficiente y permanente de todos los medicamentos específicos para atender el VIH/sida y los necesarios para combatir enfermedades oportunistas. De esta manera, el doctor Gustavo Guerrero podrá dar seguimiento adecuado a cada uno de los derechohabientes con VIH/sida para que reciban el tratamiento que mejor les convenga. Para contactar con el FrenpaVIH-Querétaro, favor de llamar al teléfono (42)14-0680. Para información relativa al FrenpaVIH comunicarse al 515-7913. (Comité de Prensa y Difusión del FrenpaVIH).

Abundan las buenas intenciones cuando de sida se trata. Quizás sea de lo que más sobra en este Babel artificioso. Los ingenuos creen que todo es agradecible por parte de quienes vivimos dentro de la burbuja del VIH. Yo no comparto esa opinión. Siento que falta muchísimo debate interno entre aquellos que nos decimos la rama ONG de la batalla contra la pandemia.

No alcanzo a comprender del todo que dos de las organizaciones civiles más conspicuas como Amigos contra el Sida y Ser humano, A.C. inviertan sus preciados recursos en darle voz precisamente a aquellos que ya la tienen, y dejen de lado a las partes más vulnerables y menos escuchadas. Me refiero a Sida Hoy, libro de reciente publicación. No voy a negar que los colaboradores seleccionados en esta antología tienen la suficiente autoridad científica en materia de VIH/sida. Pero he ahí el gato encerrado: echarle del dinero escaso al área que más ha privilegiado (por comodidad, más que por otra cosa) en nuestro país. Los espacios de maniobra de un Guillermo Soberón o Carlos del Río para influir de manera decisiva en el combate del síndrome no los podremos tener jamás quienes hemos sido condenados a permanecer en la base de la pirámide del autoritarismo del estetoscopio.

No me extraña la seducción que provoca en los compañeros compiladores la excelencia en materia científica de la mayoría de las colaboraciones de Sida Hoy, en ese sentido la selección es intachable. Pero, ¿no se ha gastado ya demasiada tinta en los aspectos de ciencia básica, de virología y bioquímica por parte de los que cuentan con altas credenciales en el poder médico-político de México como para continuar dándole por el mismo lado?

El gran problema de este libro es de orden ético más que científico. Evadir asuntos más urgentes es ser cómplice del silencio. ¿Dónde está la disección de la homofobia implícita de autoridades y otros grupos del poder cuando voltean a ver a los seropositivos y su contexto? ¿Y el debate en torno al condón y la contracampaña genocida de la iglesia? Irónico homenaje es la dedicatoria del libro a un Galván Díaz, Estrada Valle o Marco Osorio si no hay ni un sólo artículo que explore los mecanismos lóbregos que activan y mantienen encendidas cada una de las cotidianas vejaciones que sufrimos los que morimos y vivimos con VIH. ¿Y la urgencia de acceder vía recursos estatales a los nuevos tratamientos? ¿Y la situación del sida y los afectados en el resto de los estados? Este libro hubiera sido un excelente recurso para presionar a quien resulte responsable de la salud y la calidad de vida de miles. Es como si los del patíbulo le reforzaran la soga a los verdugos. Al menos así lo interpreto desde mi insolencia incorregible.

¿Es que el producto fue bajo pedido y quien paga manda? ¿Es una estrategia de acicalamiento de imagen del secretario Juan Ramón de la Fuente por su gris desempeño y su desidia frente al terremoto-sida? Si no es así, es un verdadero atentado a la inteligencia y un golpe bajo a la de por sí vapuleada moral de quienes trabajamos en la sociedad civil esa conversación entre David Alberto Murillo y el barbado funcionario. Ejemplo, el director de Sida Hoy pregunta del modo más candoroso algo que a mi juicio ya ni viene al caso conociendo la situación agónica del Consejo: ``¿Se fortalecerá el Conasida durante su gestión?'', pregunta Murillo; la respuesta es de lo más previsible y demagógica: ``desde que asumí he procurado apoyar ampliamente el Programa del Conasida''. ¡Qué tal si no lo hubiera procurado! Y así por el estilo. La entrevista al señor secretario es tan sustancial y venturosa que bien justifica este proyecto, ¡pero con dinero de él!

¿A quiénes pretenden llegar con Sida Hoy sus redactores? A mí no me queda claro por los desniveles en el manejo del lenguaje y la selección de los temas. La parte quizás más útil del libro, si pensamos en los potenciales seropositivos que lo podrían consultar, provienen del equipo de bata blanca (Del Río, Feregrino Goyos, Carmen Villarreal, Jorge Robles y Julia Osorio). Ojo: el listado de medicamentos de la página 63 o el diccionario comentado al final adolecen de firma, ¿a quién responsabilizar de asuntos tan delicados?

Creo que la verdadera lucha contra el sida la han dado quienes ya se fueron, en su mayoría seres anónimos que acabaron en la desesperanza y el abandono. El culto a la personalidad y la egoteca dejémosla para la hora de vernos en el espejo o los tres minutos de vanidad que todos necesitamos de vez en cuando, pero no para malgastar páginas que pudieran aliviar moralmente a la mayoría invisible pero no menos chambeadora. En el directorio biográfico de Sida Hoy ni son todos lo que están, ni están todos los que son. Las ¡38! cuartillas que se ocuparon en re-conocer a los protagonistas nacionales y extranjeros de este drama (los Juan Pablos II figuran al lado de los Juan Jacobos Hernández) bien pudieron ser empleadas en fines menos frívolos.

En la historia de la acción civil contra el sida en México no hemos cultivado mucho los procesos que como organizaciones de base comunitaria nos permitan apuntar hacia objetivos torales, y mantenernos con perseverancia en esa dirección. No siempre el problema es la carencia de recursos, como lo podemos ver con la edición de este libro. Esta tradición de regateo a la autocrítica se debe quizás a un insano espíritu autocompasivo, a un ``todo se vale, que al cabo somos no gubernamentales.'' Creo que aún estamos a tiempo de salvarnos de la fútil duplicación de recursos y de la caníbal competencia por magros apoyos. El contexto político y social del país, la conciencia del ciudadano promedio son distintas, de tal manera que no tarda la revisión histórica de lo que no hemos cumplido diciéndonos gente comprometida. Abran su juego, señores.

Murillo, David Alberto, 1997. Sida Hoy. Amigos Contra el Sida, A.C./Ser Humano, A.C. México. 336 Pp.