Aunque los cambios de año son construcciones arbitrarias de la mente humana, reflejan un atributo esencial de nuestra especie: la inagotable capacidad para renovar la esperanza. Por eso celebramos, con la regularidad cíclica de los fines de año, estas marcas del tiempo que reviven las expectativas. ¿Qué podemos esperar, dentro del campo específico de la salud, en el año que se inicia?

1998 puede y debe ser un año decisivo para la consolidación de una reforma del sistema de salud que se ha vuelto indispensable si deseamos enfrentar con éxito los nuevos retos de México. El carácter impostergable de esta reforma ha quedado de manifiesto en múltiples estudios técnicos, pero también en la opinión mayoritaria de la población. Ya en una entrega anterior, comentaba los resultados de una encuesta científica que realizó la Fundación Mexicana para la Salud en 1994, en la cual se revela que más de 80 por ciento de los adultos mexicanos quisiera ver un cambio fundamental en su sistema de salud.

En estos momentos en que el país está enfrascado en debates sin fin alrededor de los temas más diversos, es difícil encontrar otro ámbito de la vida pública con tal nivel de consenso. De hecho, un avance sustancial en este asunto ayudaría a acercar a los diferentes grupos en otros temas más contenciosos. No hay duda de que México quiere y requiere un nuevo sistema de salud. La reforma de este sistema puede ofrecer un modelo de convergencia para muchos otros esfuerzos en que la nación está empeñada.

La palabra clave de la reforma debe ser pluralismo. Se requiere, en primer lugar, de pluralismo en la formulación de las políticas públicas. Ya pasaron los tiempos en que las propuestas podían generarse exclusivamente en los gabinetes de funcionarios impermeables alas opiniones, las preferencias e incluso el conocimiento técnico de los otros actores sociales.

Debe, además, haber pluralismo en el seguimiento de la implantación y los efectos de las reformas. Ello requiere de nuevas modalidades de organización ciudadana en materia de salud. Si bien ha tenido un papel creciente, hasta ahora la participación social ha quedado truncada en los niveles más básicos del sistema de salud, típicamente en la forma de comités comunitarios desvinculados entre sí. Es necesario, en cambio, integrar un mecanismo democrático y piramidal que funcione de abajo hacia arriba como canal de participación social en la toma de decisiones a todos los niveles del sistema, incluyendo el estatal y el nacional. Lo importante es que la población cuente con un mecanismo para hacer escuchar su voz a todo lo largo del sistema de salud que, a fin de cuentas, debe ser suyo.

El pluralismo también debe ser el motor para innovar el financiamiento y la prestación de los servicios de salud. El sistema de salud debe reconocer el hecho de que ya existe una diversidad de opciones y que la población desea mayor margen de libertad para elegir entre ellas. Los tiempos de los monopolios públicos o privados han quedado atrás. La actual segregación de la población en tres segmentos de servicios -la seguridad social, la asistencia pública y el sector privado- resulta inequitativa e ineficiente.

El sistema actual, organizado verticalmente por grupos sociales, debe ser sustituido por un sistema integrado horizontalmente por funciones. En esta división de funciones, la Secretaría de Salud debería redefinir su misión central hacia la regulación participativa del sistema, que permita contar con reglas transparentes del juego. Por otra parte, se debería tender progresivamente a separar el financiamiento de la prestación de los servicios, ampliando la libertad del usuario para elegir a su prestador primario. Ello permitiría mejorar la satisfacción de los usuarios y dar incentivos al buen desempeño de los prestadores. Lo que se requiere es un sistema que combine lo mejor del gobierno, la seguridad social y el sector privado.

Al mismo tiempo, deben desarrollarse fórmulas innovadoras para financiar la atención de los grupos actualmente no cubiertos por la seguridad social. Entre ellas destacan los esquemas de prepago, que incorporen los incentivos necesarios para garantizar calidad y eficiencia. El nuevo Seguro de Salud para la Familia previsto en las reformas a la Ley del IMSS tiene el potencial de ampliar la protección a los grupos de la economía informal, como un paso inicial para la auténtica universalización de la seguridad social.

En suma, un sistema de salud universal, plural, participativo, estructurado mediante reglas claras, accesible, equitativo, descentralizado, basado en la atención primaria, vinculado a los demás componentes del bienestar social, de alta calidad, responsable, comprometido y eficiente: esa es la visión del futuro que la renovación del año nos invita a construir como sociedad.