Letra S, 8 de enero de 1998

A diferencia de otros países latinoamericanos, en nuestro país surge tardíamente la discusión sobre el acceso a los costosos medicamentos contra el sida para las personas afectadas por ese mal. Mientras en Argentina y Brasil el dilema entre el costo financiero y el costo humano está superado en favor de mejorar la calidad de vida de los afectados, en México aún hay quien sostiene, como el doctor Manuel Velasco Suárez, presidente de la Academia Mexicana de Bioética, que es inmoral pretender que el Estado proporcione esos medicamentos. Afortunadamente, estas declaraciones irresponsables sólo sirvieron para que un grupo de médicos y funcionarios especialistas salieran al paso y fijaran su posición (Letra S, núm. 17). Ahora el debate se sitúa en otro nivel: ¿Quién debe garantizar el acceso a las terapias anti VIH? Según la Secretaría de Salud, el Estado debe compartir esa responsabilidad con el sector privado y la sociedad en general. Para ello ha propuesto la formación de un Fideicomiso (Fonsida, A.C.) para recabar fondos. Por otro lado, la posición del Frente Nacional de Personas Afectadas por VIH (FrenpaVIH) y la del grupo de especialistas mencionado es que, de acuerdo con la experiencia de países de economía similar a la nuestra, al Estado le corresponde proveerlos. En ese sentido, el FrenpaVIH entregó una propuesta a la Cámara de Diputados. Allí el Frente propone destinar 370 millones de pesos del presupuesto, que provendrían de los fondos de distintas secretarías para no afectar al presupuesto de Salud, para la compra de medicamentos. La propuesta es seria y debiera ser analizada porque, como afirman los especialistas en su respuesta al doctor Velasco Suárez, ``la única opción moralmente aceptable es proveer estos medicamentos a quien los necesite''.

El altar de la Basílica de San Francisco en Lima, decorado con un enorme listón rojo (símbolo de la lucha contra el sida), fue el escenario inusitado de la inauguración de la V Conferencia Panamericana de Sida y del XI Congreso Latinoamericano de Enfermedades de Transmisión Sexual. Del 3 al 6 de diciembre, se reunieron en Lima, Perú, más de mil 300 médicos, científicos, funcionarios de salud, especialistas de diversas disciplinas sociales, activistas comunitarios y personas que viven con VIH o sida de Latinoamérica, Canadá y Estados Unidos. En el discurso inaugural, el Presidente Alberto Fujimori anunció tratamientos gratuitos para las madres gestantes que resulten positivas al virus que causa el sida, y para sus hijos. La presencia del mandatario peruano causó sorpresa entre los asistentes, porque, según se comentó, la mayoría de los jefes de gobierno de la región se han mostrado reacios a pronunciarse en torno al tema.

Fueron muchos los temas abordados desde las diferentes especialidades convocadas en esta Conferencia. Sin embargo, el tema central fue cómo poner al alcance de las personas afectadas por el sida los costosos medicamentos para combatirlo. Al respecto se presentaron dos posiciones encontradas: la de quienes anteponen razones económicas, basadas en el análisis de la relación costo-beneficio, para sostener que el Estado no tiene la capacidad financiera de cubrir la demanda de medicamentos antirretrovirales, y la de aquellos que, por el contrario, privilegian las razones éticas y concluyen que es una obligación moral de los gobiernos dar esos medicamentos. Como señaló el doctor Carlos del Río, ex coordinador del Conasida, en la plenaria final: ``Lo que era un mero avance en el área clínica, es ahora un tema de debate político y un asunto de derechos humanos''.

Entre los costos financieros y los humanos

Los resultados más alentadores presentados en Lima fueron los reportes clínicos que demuestran la eficacia terapéutica de los medicamentos inhibidores del avance del virus que causa el sida en el organismo. Varios trabajos mostraron los efectos benéficos sobre la calidad de vida de la mayoría de las personas VIH+ sometidas a terapias que combinan tres medicamentos diferentes, resultados que incluso permitirían medir el impacto favorable sobre la salud pública de los países que los suministran masivamente. Al respecto, el representante del gobierno brasileño sorprendió al anunciar que en la ciudad de Sao Paulo se logró disminuir 35 por ciento el número de muertes por sida en un año. Este país provee por ley y de manera gratuita los medicamentos que integran el llamado ``coctel'' antiviral a todas las personas que en Brasil padecen sida. Dicha ley, que en su artículo primero dice: ``Los portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermos de sida, recibirán gratuitamente, del Sistema único de Salud, todos los medicamentos necesarios para su tratamiento'', fue aprobada, luego de un proceso de convencimiento de la opinión pública, por el Congreso Nacional y firmada por el Presidente Fernando Henrique Cardoso en noviembre de 1996.

En una de las reuniones más interesantes de la Conferencia de Lima, donde los representantes de los programas nacionales de sida de Argentina, Brasil, México, Colombia y Costa Rica expusieron sus políticas y acciones, la representante brasileña expuso que gracias a esa decisión política, el Sistema de Salud de aquel país ha logrado garantizar tratamientos a una población de 50 mil personas con sida a un costo de 300 millones de dólares y que la meta era alcanzar a cubrir a 100 mil afectados y que para ello se invertiría una cantidad superior a los 600 millones de dólares.

El enorme costo de estos tratamientos para los sistemas de salud pública latinoamericanos es el quid del debate. Los administradores de los presupuestos en los países de la región, han recurrido al cálculo económico para demostrar que desde el punto de vista de la relación costo-beneficio, un gasto de esa magnitud no es redituable. Javier Hourcade, de la Red Global de Personas Viviendo con VIH/sida, en una de las sesiones plenarias, lo denunció de esta manera: ``Siguiendo con el modelo seudo-neoliberal que como una epidemia ha contagiado a todos los sistemas de administración de la salud pública en Latinoamérica, todo se transforma en una relación costo-beneficio. Todo tiene un precio. Hay un precio para la cama del hospital, para cada pastilla y reactivo. No se han atrevido todavía a fijar un precio para la vida humana. Tampoco se animan a fijarle un precio a su incompetencia y a su desidia''.

Sin embargo, en algunos países como Brasil, Argentina y Costa Rica, la movilización de la opinión pública y la acción política de los propios afectados por el VIH han logrado derrotar los cálculos economicistas y establecer que es deber moral de los estados proveer esos medicamentos. El caso paradigmático es el de un enfermo en Costa Rica que por medio de un recurso de amparo abrió las puertas de la seguridad social, que hasta entonces no cubría el sida, a las personas afectadas por el VIH. Según el representante del Programa Nacional de Sida de ese país, el demandante argumentó que si el seguro social no le proporcionaba los medicamentos antirretrovirales ``estaría violando mis derechos constitucionales con respecto al derecho a la salud y al bienestar''. En respuesta, según el mismo relator, el seguro social presentó una serie de estudios socio-económicos que demostraban la imposibilidad para el país de asumir esa responsabilidad.

A pesar de la contundencia de estos argumentos, la sala constitucional falla en favor del demandante con un argumento superior e irrefutable: ``La vida humana es inviolable y a partir de ahí se ha derivado el derecho a la salud que tiene todo ciudadano, siendo el Estado a quien corresponde velar por la salud pública''. Valorando el triunfo alcanzado en este proceso, el representante de Costa Rica se lamenta: ``En lo personal no puedo decir que sea un gran honor reconocer que fue un logro de los abogados y que los médicos estuvimos ausentes''.

Por su parte, la representante de Argentina, país que gastó 54 millones de dólares en la compra de los medicamentos antirretrovirales en 1997, subrayó que eso se logra ``cuando existe verdadera voluntad política'' por parte de la máximas autoridades, aunque reconoció que fue la acción política de los organismos no gubernamentales ``lo que realmente hizo posible aumentar las partidas presupuestales para medicamentos''.

En Argentina existe, desde 1990 una ``Ley del sida'' que permitió, al igual que en Brasil, aprobar en 1996 una ley que hace obligatorio para todo el sistema de salud el tratamiento para todas las personas con sida. Una de las funciones del propio Programa Nacional de Lucha contra el Sida es proveer de manera gratuita los medicamentos necesarios para tratar el sida en todos los centros de salud pública.

En contraste con los ejemplos anteriores, México se encuentra rezagado. El representante mexicano, el doctor Jorge Saavedra, director de coordinación del Conasida, informó que la cobertura de los medicamentos antirretrovirales en nuestro país sólo alcanza al 50 por ciento de los afectados (cubiertos principalmente por el Seguro Social), y que se necesitarían por lo menos 50 millones de dólares para cubrir al otro 50 por ciento que no cuenta con ningún tipo de seguridad social (más de 10 mil personas).

Mientras en otros países de la región, con niveles de producción y desarrollo similares, es el Estado el que ha asumido la responsabilidad de suministrar las terapias necesarias para combatir al VIH, en México el gobierno busca compartir esa responsabilidad con el sector privado y la sociedad en su conjunto. El proyecto de la Secretaría de Salud es la creación de un Fideicomiso (Fonsida, A.C.) con recursos públicos y privados de aportación voluntaria y semi-voluntaria. Según Jorge Saavedra, los recursos serán destinados a la compra de medicamentos antirretrovirales para cubrir a la población con VIH/sida que no tiene seguridad social. Ya que, añadió, el coctel antiviral (la combinación de tres medicamentos) tiene un costo mensual equivalente a 250 días de salario mínimo.

El rezago mexicano también es jurídico. En los tres países mencionados se han promulgado leyes específicas que permiten la atención integral, incluidos los medicamentos, a los pacientes con sida. Como subrayó la representante de Argentina: ``La fuerza de nuestro Programa Nacional de Sida reside en la claridad de las leyes que obligan al Estado a dar el tratamiento.'' En México, según explicó Saavedra, sólo existen guías de atención y normas oficiales sobre sida que no obligan a nada a nadie.

En su participación en una de las plenarias, el doctor Julio Montaner, de Canadá, afirmó que de acuerdo con su capacidad productiva, a algunos países latinoamericanos, incluido México, les costaría menos de 1 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) ofrecer los medicamentos. Porcentaje similar a lo que invierte Canadá, 0.5 por ciento, en el mismo rubro. Sin embargo, algunos participantes mostraron su preocupación sobre la capacidad de sus países para seguir financiando estos tratamientos. ``Hasta ahora lo hemos podido hacer --afirmó la representante de Argentina-- pero pensando en el largo plazo no podemos asegurar que esto continúe así.'' Cuestionado al respecto, Peter Piot, director del Programa sobre Sida de las Naciones Unidas (Onusida), se pronunció por negociar con las industrias farmacéuticas para que ofrezcan mejores precios, y dejó entrever la posibilidad ``de que varios países de la región unan sus esfuerzos para lograrlo''.

Vacuna, único modo de detener la pandemia

La preocupación no sólo fue sobre las limitaciones financieras de los países de este continente, sino también sobre el uso que se está dando en la región a las terapias antirretrovirales. Debido a la complejidad de las combinaciones de los medicamentos que integran el coctel antiviral, a la capacidad del VIH de desarrollar resistencia a esas drogas, y a las incompatibilidades de éstas con otros medicamentos para el tratamiento de enfermedades oportunistas, se estableció la necesidad de capacitar a médicos y personal de salud en el manejo de los mismos, así como educar al usuario. ``Si no logramos tener control sobre esto, desperdiciaremos los pocos recursos disponibles'', afirmó el doctor colombiano Alejandro Castro. Por su parte, el doctor Julio Montaner recomendó desarrollar una estrategia acorde a las necesidades y posibilidades del paciente y no esperar recetas de cocina válidas para todos los casos. Además, dijo, no se debe perder de vista el objetivo primordial: ``disminuir la replicación viral tanto como sea posible por el mayor tiempo posible''. En su conferencia titulada ``¿Dónde estamos?'', resumió así los avances logrados: ``Diferentes estudios han demostrado que la presencia del VIH llega a niveles no detectables después de un promedio de 48 semanas de tratamiento en 70 por ciento de los casos tratados con un esquema múltiple (de tres o más antirretrovirales).''

A pesar de los avances terapéuticos con el uso de antirretrovirales, aún no se puede hablar de erradicación del VIH. Los estudios clínicos también han demostrado que como señaló la doctora venezolana Gloria Echeverría en la plenaria final, ``después de tres años de terapia triple y baja carga viral, cuando se suspende el tratamiento la infección vuelve''. Lo que significa que una persona que emplee estas terapias tendrá que tomarlas por el resto de su vida. Además, el llamado coctel antirretroviral no está funcionando bien en todos los pacientes y la resistencia viral a estos medicamentos es ya un problema creciente en Europa y Norteamérica. Por ello, un grupo de científicos, agrupados en la Iniciativa Internacional para la Vacuna Contra el Sida (IAVI por sus siglas en inglés), auspiciada por Onusida, el Banco Mundial, la Fundación Rockefeller y otras fundaciones internacionales, han señalado la necesidad de concentrar mayores recursos y esfuerzos en el desarrollo de una vacuna, porque ``es la mejor solución para la pandemia'', según señaló el director de ese organismo Seth Berkeley. Por su parte, el doctor José Esparza, asesor del programa de vacunas de Onusida, en el mismo sentido afirmó: ``Es más difícil cambiar la conducta sexual de las personas que encontrar una vacuna contra el sida. No hay cambio de comportamiento, no hay educación, no hay condón que pueda parar esta pandemia.''

Los integrantes de la IAVA informaron que, aunque las vacunas contra el VIH son la única tecnología capaz de detener la pandemia, la investigación de vacunas recibe cada año menos de 8 por ciento de los fondos mundiales asignados a la investigación sobre el sida. La iniciativa espera invertir de 2 a 4 millones de dólares con ese propósito y concediendo prioridad a las cepas del VIH prevalecientes en los países en desarrollo.

A pesar de las dificultades, los expertos calculan que el desarrollo de una vacuna anti VIH será posible en diez años, aunque lo más probable es que se necesite más de una vacuna, según señaló el doctor Esparza.

Prevención: reparando los daños

No sólo la pandemia del VIH se ha expandido por Latinoamérica (se calcula en 1.6 millones las personas infectadas), también las enfermedades de transmisión sexual (ETS) han vuelto a cobrar importancia en la región, en particular entre las y los adolescentes. Al respecto, el doctor King Holmes, calificó la situación como ``muy mala'', porque médicos, farmacéuticos y boticarios siguen recomendando tratamientos no adecuados, como la penicilina, para tratarlas. ``La penicilina es una droga inútil'', alertó y recomendó capacitar y actualizar al personal médico de la región en el manejo de estas enfermedades.

Por otro lado, se ha demostrado que las ETS aumentan el riesgo de transmisión del VIH. En este punto, el doctor Michael E. St Louis afirmó que el tratamiento y la detección temprana de las enfermedades sexualmente transmisibles es una estrategia preventiva muy eficaz para reducir la transmisión del VIH. Recomendó realizar labores preventivas entre las personas que acuden a tratarse una enfermedad de este tipo, por medio de la consejería y la prueba de detección de anticuerpos al VIH.

En cuanto a la transmisión perinatal del VIH en la región, quedó claro que a pesar de que algunos países han llevado a cabo políticas de detección masiva del VIH en las mujeres embarazadas para reducir el riesgo de transmisión a sus bebés, dista mucho de ser una política regional de prevención. Y esto se debe en parte a las condiciones de vulnerabilidad en que viven las mujeres latinoamericanas. En la Conferencia se informó que un alto porcentaje de mujeres gestantes tienen su primer contacto con el sistema de salud en el momento del parto. Como dijo Sandra Arturo D'Uries, mujer colombiana que vive con VIH: ``Frecuentemente las mujeres descubrimos que estamos infectadas cuando nuestros esposos fallecen y cuando nuestros hijos nacen y se enferman.''

De los trabajos preventivos más innovadores que se presentaron en la Conferencia fue el sistema de distribución de cupones entre las trabajadoras sexuales de la ciudad de Managua para recibir atención médica gratuita. Los cupones, informó Caridad Villabela en una mesa redonda, fueron muy bien aceptados, ``lo que garantizó que más de mil mujeres de las 1,500 estimadas recibieran atención médica a un costo más bajo que el del sector público''.

Una de las críticas más fuertes a las políticas preventivas seguidas por los gobiernos de la región, la expuso un grupo de representantes de la comunidad gay latinoamericana. En uno de los coloquios mostraron los resultados de una consulta regional en donde piden una revisión de los datos epidemiológicos de la región porque, según afirmó Jeffrey Stanton de Colombia, ``aunque se habla de heterosexualización de la pandemia, la población más afectada sigue siendo la de los hombres que tienen sexo con hombres''. En América Latina, lo secundó Luis Gauthier de Chile, 80 por ciento de los hombres afectados por el sida son gays. ``Y no hay proporción de la ayuda financiera y de otro tipo con esta realidad.'' Por lo que solicitaron se aumente el porcentaje de la ayuda en prevención a esta población.

La pandemia del sida en Latinoamérica, y en general en los países no desarrollados, ha seguido el curso de la vulnerabilidad social, es decir ha afectado mayormente a las poblaciones más desprotegidas de la sociedad: trabajadores migrantes, amas de casa, niñas y niños de la calle, trabajadoras sexuales, homosexuales, usuarios de drogas. Lo que ha hecho el VIH en estos sectores es incrementar su vulnerabilidad. Al respecto, la trabajadora social Silvia Panebianco, lanzó en una de las plenarias de la Conferencia de Lima el siguiente reto: ``¿Podemos reducir la vulnerabilidad social o vamos a tener que seguir reparando los daños? La moneda está en el aire.

En la clausura se informó que la sede de la próxima Conferencia Panamericana de Sida será en Río de Janeiro en diciembre de 1999.