Si se dibuja un mapa del recorrido de
la epidemia de sida por los diferentes
sectores de la población, las líneas
seguirán las rutas de la pobreza, la
desigualdad y la marginación. En este
reportaje se aborda a las poblaciones
más castigadas por la pandemia y
la situación de desventaja social
en que se encuentran.

Un adolescente homosexual de un pueblo de la sierra es descubierto por sus padres que lo rechazan y expulsan del seno familiar por lo que se ve obligado a emigrar a una ciudad cercana. Protegido por el anonimato, pero separado de sus redes de relación, se ve obligado a prostituirse para sobrevivir en la calle, acosado por la policía. El sida es para él algo lejano o inexistente. Años más tarde se descubre con síntomas de una infección por VIH avanzada. Carece de seguridad social y de dinero para medicamentos. Cuando finalmente ingresa a un hospital público ya está en fase terminal. Aún así es maltratado por médicos y enfermeras. El no lo sabe, pero todo este tiempo ha sido lo que se conoce como una persona vulnerable.

Tal como nos explica la trabajadora social Silvia Panebianco, ``vulnerabilidad global es la incapacidad de una persona, familia, grupo o comunidad para absorber, mediante el autoajuste, los efectos de un determinado cambio en su medio ambiente. En este caso, su incapacidad para responder activamente a la catástrofe del sida. El concepto de vulnerabilidad ha sido utilizado por las agencias internacionales para el desarrollo como una manera de denominar eufemísticamente lo que antes se conocía como miseria o marginación.'' En nuestro ejemplo inicial el protagonista, vulnerable por su condición de marginado sexual, es sometido a subsecuentes vejaciones que acentúan cada vez más su estado de vulnerabilidad.

Si observamos cuáles son los grupos vulnerables frente al sida, o cualquier otra catástrofe sanitaria, económica, ambiental o ``natural'', nos damos cuenta de que son precisamente aquellos que habían sido previamente vulnerados. En el caso del sida los grupos identificados como vulnerables son aquellos que participan de una o más causas de exclusión: homosexuales, hombres y mujeres dedicados al sexoservicio, usuarios de drogas intravenosas, niños de la calle, migrantes, etcétera. Es decir, se trata de los mismos grupos que al principio de la epidemia se les denominó como de ``alto riesgo'', término que se desechó para evitar la estigmatización de las personas pertenecientes a dichos grupos. Se dijo entonces que la epidemia se había convertido en pandemia y que afectaba a todos los grupos sociales por igual.

De acuerdo con este panorama, y con las autoridades de Salud, la pandemia del sida en México tiende a heterosexualizarse, ruralizarse y a tener una mayor incidencia en las rutas migratorias. Sin embargo, y sin negar estas posibilidades, es necesario hacer un examen más minucioso para conocer el verdadero impacto de la epidemia del sida en nuestro país y saber a quiénes está realmente afectando. Por ejemplo, el doctor José Antonio Izazola, coordinador de la Iniciativa Regional sobre Sida para América Latina y El Caribe (Sidalac) sostiene: ``No quiero negar que existe un incremento en la transmisión heterosexual, pero creo que por otras razones ha sido exagerado'', y agrega: ``la primera epidemia de sida en México fue de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Al principio este grupo representaba 100 por ciento de los enfermos, pero a medida que se han agregado otras epidemias, pequeñas o grandes, ese 100 por ciento forzosamente tiene que disminuir. Se habla de que la tasa más alta de crecimiento es en mujeres o en adolescentes. Lo que pasa es que es mucho más alta la tasa de crecimiento cuando se pasa de un caso a tres, ya que el incremento es de 300 por ciento. En cambio, cuando se pasa de mil casos a 1,200 el incremento es de sólo 20 por ciento, pero en términos absolutos es mucho mayor''.

Para el doctor Izazola ha existido homofobia en la toma de decisiones, ya que los datos han sido tomados selectivamente y ``se niega que la epidemia en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres sigue aportando el mayor número de casos absolutos''. Es decir, que las instancias encargadas de atender la cuestión, en un supuesto afán de proteger a los homosexuales del estigma han optado por omitir hacer mención de ellos. Esto para Izazola es ``homofobia pura y plana porque se dice que hay que combatir al sida porque puede afectar a mujeres, niños o heterosexuales; o sea, aquella población no rechazada socialmente''.

A este proceso, tan bien descrito por Izazola y Panebianco, se agrega la marginación tradicional en la que se desenvuelven las personas con preferencia homosexual. Como señala Warren J. Blumenfeld en su libro Homophobia: how we all pay the price: ``las normas sociales o códigos de conducta, aunque no constituyan leyes o políticas escritas, legitiman la opresión social por medio de la exclusión de imágenes de lesbianas u hombres gay, bisexuales o transgenéricos, tanto de los medios de comunicación como de la historia o bien, los representan en forma negativa o estereotipada''.

¿Tiene esto algo que ver con ser vulnerable ante el sida? Veamos: Simon y Gagnon, sexólogos franceses, explican cómo la existencia de un ``script'' o guión para los roles de género se aprende previamente y es significativo para hombres y mujeres jóvenes en la adquisición de comportamientos sexuales predeterminados. Sin embargo esto no funciona igual para los varones homosexuales, quienes generalmente no cuentan con fuentes de información acerca del comportamiento adecuado durante el inicio de su vida sexual. Esta ausencia de información lleva a la gran mayoría de los jóvenes gay a no usar protección en su debut sexual: ``Me quedé a pasar la noche. Cuando estábamos a punto de ir a la cama se puso como animal. No pude decir que no. Sentí que tenía que tener una relación anal. No pensé en el VIH. El sida era como la guerra atómica o las hambrunas; cosas que están en el mundo, pero que no tienen que ver conmigo.'' Estas palabras de un joven noruego citado por Anne Lise Middelthon nos muestran cómo para las sociedades occidentales (y México no es la excepción) la intolerancia hacia los homosexuales asume (en su versión más benigna) la forma de omisión de la información. En este sentido, comenta el doctor Izazola ``la campaña de la Secretaría de Salud está enfocada a padres y madres de adolescentes, y aquí hay otra falacia: si bien es cierto que hay muchos adolescentes que se infectan con el VIH, la mayor parte de estos (65 por ciento) son hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, tal pareciera que eso se le olvida a las autoridades de Salud. Entonces, cuando sus campañas dicen: `Hablemos del sida con nuestros hijos e hijas, una forma de evitar el sida es el condón', si los adolescentes varones gay no pueden hablar con sus padres de su orientación sexual ¿podrán hablar del uso del condón? Los adolescentes varones homosexuales son los más vulnerables porque están más aislados.''

Ahora bien, como afirma Panebianco, ``un hombre que tiene sexo con otros hombres, pero que no se asume como homosexual o bisexual, es más vulnerable que un gay asumido. No es igual decir `soy gay y esto es parte de mi vida y de mi identidad' que avergonzarse y sentirse culpable de serlo y creer realmente que se está obrando mal y tener que ocultarse o llevar una doble vida, pero hay gente que no tiene otra opción o que no la ha encontrado. Sin embargo, en sida la vulnerabilidad básica es la pobreza o sea que si además de homosexual y VIH+ eres pobre, se están yuxtaponiendo varias vulnerabilidades.''

El caso de las personas que se dedican al trabajo sexual es similar. Cuando llegan a este oficio generalmente es porque han sido objeto de alguna exclusión anterior (miseria, falta de oportunidades laborales y/o educativas, abuso sexual, etcétera). Aunque entre las sexoservidoras la gran mayoría dice usar condón con sus clientes, en ocasiones estos pagan un poco más por no usarlo, lo cual obviamente pone en riesgo a ambos.

Elvira Madrid de la Brigada Callejera de Apoyo a la Mujer ``Elisa Martínez'', A.C. reitera que la pobreza es uno de los factores principales de vulnerabilidad ya que ``a veces no tienen dinero para comprar condones y otras veces se dejan convencer por los clientes para no usarlo e incluso algunas de sus representantes les dicen que no lo usen, con el fin de obtener más lucro''.

Pero el otro gran factor que incide en su vulnerabilidad es la ignorancia, ya que más de 60 por ciento de ellas cursaron cuando mucho la primaria (el analfabetismo alcanza 8 por ciento). Muchas de estas mujeres se inician tan jóvenes en el trabajo sexual que no tienen la menor percepción del riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual o el VIH.

Aunque aparentemente la prevalencia del VIH entre las sexoservidoras de la Ciudad de México sigue siendo baja (0.33 por ciento según encuesta centinela practicada por el Conasida), el hecho de que esta actividad siga siendo semiclandestina no permite tener total certeza al respecto.

Muy diferente es el caso de los varones sexoservidores que por lo general no están en una situación de desventaja tan grave respecto de su clientela como las mujeres, por lo que podrían estar más capacitados para negociar el uso del condón con sus clientes. Sin embargo, no todos lo hacen, e incluso se calcula que la seroprevalencia en este grupo es de 13.5 por ciento, casi tan alta como en la comunidad gay masculina donde alcanza 15 por ciento.

Por su parte Jaime Montejo, coordinador de la Brigada Callejera se manifiesta indignado porque los convenios firmados por algunos grupos de prostitutas y las autoridades del XIV Distrito del D.F., según los cuales las trabajadoras sexuales se obligan a portar credenciales sanitarias y a registrarse en Conasida, van a repercutir en la aplicación de la prueba de detección de anticuerpos al VIH voluntariamente a fuerza, por lo que se pregunta ``¿se trata de controlar al virus o a las prostitutas? ¿Por qué no mejor se aplica un programa de condón al 100 por ciento como el de Tailandia que tuvo tan buenos resultados?'' y agrega ``estos convenios atropellan los derecho humanos provocando la creación de circuitos clandestinos de prostitución para aquellas que resulten seropositivas, incrementando la extorsión y las prácticas de riesgo''.

Para los niños de la calle, comenta Martín Pérez de El Caracol, A.C.: ``el sólo hecho de estar en una situación de calle ya implica un factor de riesgo''. Según el Fondo de la las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef, por sus siglas en inglés), 80 por ciento de los llamados niños de la calle en México ya son adolescentes que manifiestan tener vida sexual activa en una tasa de 49 por ciento y haberse iniciado entre los siete y los trece años.

Gran parte de los chavos usuarios de los servicios de El Caracol, A.C., reportan haber sido víctimas de abuso sexual o violación (sobre todo las mujeres) desde sus hogares, de donde salen expulsados. Ya en la calle la actividad sexual se dirige a la búsqueda de satisfacción inmediata. Aunque la mayoría conocen la existencia del VIH por algún caso cercano, la desinformación o la información distorsionada hace que no se protejan. Por ejemplo algunas chavas piensan que al usar un dispositivo intrauterino (DIU) o algún otro anticonceptivo ya están protegidas.

Por otro lado, el chavo de la calle vive la muerte como algo cotidiano. La falta de autoestima, aunada a la indigencia impide que estos jóvenes se protejan. La violencia y el abuso de sustancias son causas más frecuentes de muerte que el mismo virus. De acuerdo con estimaciones de El Caracol, A.C., su esperanza de vida es de 25 años y la mayoría de los que se infectan con el VIH no conoce su estado serológico hasta que están en fase terminal.

En el D.F. el consumo de drogas intravenosas es una práctica de introducción reciente, pero en otras ciudades como Guadalajara, Tijuana y Ciudad Juárez es mucho más frecuente. ``En la actualidad hay registrados 418 casos de estos usuarios con sida'', nos informa el psicólogo Armando Ruiz de el Conasida, ``y la mitad de ellos se ubica en estas tres ciudades, aunque hay indicadores que permiten sospechar que existe un subregistro importante en este dato''.

El adicto de tiempo completo a las drogas inyectables (principalmente la heroína, aunque la mayoría se consideran poliusuarios) es un individuo que por lo general se ha visto forzado a escoger entre la droga y su familia, el trabajo y sus otras actividades. Rara vez tiene acceso a servicios de salud y es común que muera por sobredosis, de manera que si era portador del VIH esto puede pasar desapercibido, aunque haya podido transmitir la infección a otros usuarios o a sus parejas sexuales, ya que el intercambio de sexo por droga o por dinero para comprarla también es algo frecuente.

Nos comenta Armando Ruiz que ``95 por ciento de los usuarios de drogas inyectables son hombres, pero las mujeres usuarias viven en condición más crítica aún, ya que por lo general mantienen a su pareja, que también es usuario y para ellas resulta más fácil recurrir a la prostitución por lo que si no se infectan por vía intravenosa es probable que lo hagan por vía sexual. Esto puede complicarse más en el caso de que queden embarazadas, con la transmisión perinatal al producto. Como la droga que se consume es barata y de mala calidad el efecto es menos duradero, lo cual implica un mayor número de inyecciones, multiplicando así el riesgo de infección.'' A pesar de que en México no está prohibida la venta de jeringas sin receta, a veces por su aspecto, en la farmacia no atienden a los usuarios, además de que son objeto de hostigamiento policiaco, y andar en la calle con una jeringa resulta incriminador. Todo esto favorece la práctica de compartir jeringas en el picadero, lo cual los hace más vulnerables.

Por otra parte, el usuario no suele ser experto en inyectarse por lo que para estar seguro de que la aguja está en la vena tiene que retirar el émbolo y succionar un poco de sangre en la aguja que después comparte; a esta acción se le denomina ``reportar''. En la cárcel, según nos informa Ruiz, hay picaderos en los que una sola jeringa se utiliza hasta 500 veces.

Julio llegó a Nueva York a los 16 años procedente de Atlixco, Puebla. El periodista Saúl Toledo, de Nueva Jersey, recabó su testimonio: ``A la semana de llegado aquí me llevaron a uno de esos lugares en los que tomas y fumas y salen viejas encueradas bailando. Desde ese día no pude dejar de ir, cada sábado y a veces entre semana, iba a ver a las viejas, ya fuera solo o con mis primos. No pasaba yo a creer. Nunca había visto nada así. Ni siquiera me imaginaba que esto existiera, que a las viejas les gustara andar en la gritería enseñando las chichis y todo. Yo en mi tierra no conocía nada, puro monte. Aquí lo vine a descubrir todo, todo. Aquí vine a empezar a vivir.'' Después de un año, continúa la narración Toledo, Julio se mudó a Brick, Nueva Jersey, para llevar una vida más tranquila y poder ahorrar algo de dinero para enviar a su casa, pero no por eso dejaba de ir a la casa de viejas de ``El Chino'' en Lakewood. La mayor parte de la clientela de ``El Chino'' eran poblanos emigrados a la región, como Octavio, que renegó de su vida en el desperdicio y la inmundicia para predicar los textos bíblicos. Ahora, Julio espera a que sus cuates junten dinero para el avión de regreso a Puebla, donde un brujo lo va a curar. Mientras tanto Julio observa, bajo la luz vespertina que se filtra por la persiana, sus lesiones de sarcoma de Kaposi. ¿Cuántos como ellos habrá? Se pregunta Saúl Toledo.

La doctora. Alejandra Santaella, de la Asociación de Apoyo Contra el Sida de la Costa Oaxaqueña, A.C., no puede contestar esa pregunta ya que no confía en las estadísticas. ``Pero ahorita tenemos --dice-- como quince pacientes captados. Hay mucha gente infectada porque es zona turística y porque es zona de migrantes que a veces regresan con el virus. La mayoría de los pacientes llega en etapa terminal y de todos modos aquí no hay antirretrovirales ni nada. A veces cuando hay alguna defunción la gente se alarma y entonces sí piden información, pero pasado el susto se olvidan. No hay conciencia, no hay nada aquí en Puerto Escondido. Estamos pidiendo condones, porque decimos que hay que usarlos y no los tenemos. Para la gente la prioridad ahorita es reconstruir sus casas y comer, no comprar condones.''

Las autoridades de Salud afirman que las mujeres y los adolescentes son dos de los grupos más vulnerables, pero Silvia Panebianco se pregunta ``¿Cuáles mujeres y cuáles adolescentes? ¿Tienen el mismo grado de vulnerabilidad en Polanco que en Ciudad Neza o en Tepito?

La doctora Laura Pedrosa de el Conasida responde categórica: ``definitivamente los factores que más inciden en la vulnerabilidad de las mujeres son la miseria, la baja escolaridad y la ignorancia, aparte de nuestra cultura de inequidad de género que pone a la mayoría de las mujeres en una situación de desventaja para poder llegar a acuerdos con su pareja sobre las relaciones sexuales y el sexo protegido. Hasta la fecha persisten la idea y la práctica del control social del cuerpo de las mujeres. Por otra parte, la propia subjetividad de las mujeres retroalimenta la cultura de inequidad de género y en esto influye mucho la parte afectiva (por amor eres capaz de todo, inclusive de tener sexo sin protección, dejarte embarazar aunque no quieras o infectarte por VIH).''

Finalmente, concluye el doctor Izazola, ``la manera de enfrentar la epidemia no es haciendo campañas generales que no le llegan a nadie, no vamos a apagar un incendio en un edificio dándole una cubeta de agua a cada inquilino, tenemos que atacar la fuente del incendio con un extinguidor. Las campañas tienen que dirigirse a los grupos específicos, no vamos a lograr que todas las mujeres usen condón con sus maridos, lo que tenemos que evitar es que ellos se infecten y promover que usen condón cuando tengan relaciones sexuales con otros hombres, eso se puede lograr creando conciencia en los grupos minoritarios como los homosexuales o las sexoservidoras. Esta es una alternativa mucho más pragmática.''

Los epidemiólogos y los antropólogos hablan de ``grupos vulnerables'' para referirse a los grupos de la población más afectados por la pandemia del sida. Uno de esos grupos, es el de los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, se identifiquen o no como homosexuales, bisexuales o gays. Sobre este tema entrevistamos al doctor José Antonio Izazola, de la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) quien ha realizado y publicado diversos estudios e investigaciones al respecto.

¿Cómo opera la vulnerabilidad de muchos homosexuales en la exposición al riesgo de infección?

Algunas condicionantes de la vulnerabilidad tienen que ver con el entorno social. En el caso de los homosexuales, existe una condicionante social que no permite o no favorece las relaciones amorosas duraderas entre dos hombres. Esto hace que la necesidad de recambio de la pareja sexual sea alta. Si a lo anterior le agregamos la condición de marginalidad que hace que el sexo entre hombres sea anónimo o clandestino, donde el centro de la sexualidad es el intercambio sexual múltiple, lo más rápido y escondido posible, el cuidado de la responsabilidad, todo lo que envuelve una relación íntima en otras circunstancias, no se da. De esta manera, confluyen diversos factores que hacen que el conjunto de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres tenga la más alta probabilidad de adquirir una enfermedad de transmisión sexual, incluido el VIH.

Sin embargo, se dice que la epidemia en nuestro país se está heterosexualizando.

Hay una mala interpretación de lo que está sucediendo, un análisis equivocado de los datos. No quiero negar que existe un incremento en la transmisión heterosexual, pero creo que, por otras razones, se ha exagerado. Se afirma que la mayor tasa de crecimiento de infecciones se da en mujeres y adolescentes. Lo que pasa es que esa tasa es mucho más alta cuando se pasa de un caso a tres --pues hay un incremento de 300 por ciento--, que cuando se pasa de mil a 1,200 casos, con un aumento de sólo 20 por ciento.

Además, hay otro componente importante, lo que llamo homofobia en la toma de decisiones. Los datos están ahí, pero ¿por qué se niega de manera selectiva que la epidemia en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres sigue aportando el mayor número de casos absolutos? La homofobia, pura, plana, abierta, está contenida en la justificación de que hay que combatir al sida porque puede afectar a mujeres, ``niños inocentes'' y heterosexuales; el hacer prevención de sida ``tiene que valer la pena''; es decir, en una población que no esté rechazada socialmente.

¿Qué otros factores han impedido poner en práctica las técnicas preventivas en esa población?

En México, la falta de cohesión comunitaria entre los gays o los hombres que tienen sexo con otros hombres ha dificultado mucho la labor preventiva. Los cambios sostenidos de comportamiento provienen menos de la información que de los cambios de actitud y de valores. Pero no es el médico con su bata blanca, ni el sacerdote con su sotana negra, ni otros agentes externos a la comunidad quienes hacen ese cambio sostenido, sino los propios miembros de esa comunidad: yo a mis amigos les enseño por qué hay que protegerse, y mis amigos me creen, porque saben que somos parecidos, nos tenemos afecto y confianza, entonces se crea un valor y ese valor se transmite, entonces puede haber un cambio sostenido de comportamiento.

En México ha habido muchos intentos de hacer campañas informativas, pero nos ha faltado incidir en el cambio de conductas. El dar a conocer que el condón sirve, es útil, pero insuficiente. Hay que educar, pero ¿cómo educar cuando no existe una base comunitaria? Y ahí es cuando el concepto de vulnerabilidad juega un papel. Si no hay una comunidad que brinde apoyo, ¿cómo podemos pensar que se puedan modificar sostenidamente algunos comportamientos? Pero no todo esta perdido. A falta de una comunidad, existen pequeños grupos que pueden cumplir los mismos factores de cohesión grupal que tiene una comunidad, probablemente en forma atomizada lo cual lo hace más complicado pero no imposible. De ahí la importancia del trabajo de los grupos no gubernamentales de base comunitaria. Hay toda una estrategia de mercadotecnia que se puede utilizar para facilitar esa labor, ya que no existe otra red de formación de valores.

Por otro lado, es necesario decir públicamente que el sida sigue creciendo en la población de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres; hay que decirlo así fuertemente, evitar mentiras de que la epidemia se está ruralizando, que son los adolescentes o las mujeres los grupos de mayor riesgo. La campaña de la Secretaría de Salud está enfocada a los padres y las madres con hijos adolescentes, y bueno aquí hay otra falacia porque más de la mitad de los hombres que se infectan por vía sexual antes de los 19 años es a través de relaciones con otros hombres. Estos adolescentes son los más vulnerables porque están muy aislados por una cultura que trata de hacer que piensen como heterosexuales cuando ellos sienten atracción por personas de su mismo género y no lo pueden expresar libremente. Si estos adolescentes no pueden hablar con sus padres de su orientación sexual, ¿podrán hablar del uso del condón?

Dos cosas: uno, el Estado debería promover un ambiente adecuado para que la marginalidad y la vulnerabilidad de esa población disminuya. Aprobar leyes que disminuyan la discriminación por orientación sexual ayuda. Promover que haya centros culturales de esparcimiento y de reunión gay, en lugar de cerrarlos. Sería mucho más útil invertir en el fomento de lugares de encuentro comunitario, en donde los adolescentes puedan hablar con sus amigos de lo que está pasando. Dos, el gobierno debe financiar y supervisar el trabajo preventivo, evaluar su impacto, pero la acción preventiva debe subcontratarla a grupos de base comunitaria y con formación profesional.

Quiero señalar que no es cuestión de dinero, sino eficiencia. Las campañas de prevención oficiales están dirigidas a los padres de familia y no a quienes realmente se están infectando. Decir que las amas de casa son un grupo de riesgo no ayuda, hay que ser mucho más fino en el diagnóstico; determinar exactamente quiénes y por qué se están infectando y prevenir ahí, donde es prioritario.