Letra S, 5 de febrero de 1998

Con una larga trayectoria en la investigación del virus de inmunodeficiencia humana, Jay Levy, profesor de medicina de la Universidad de California en San Francisco, se ha destacado por sus trabajos en los campos de la virología y la modulación inmunológica. En esta entrevista señala para Letra S las perspectivas del fortalecimiento de las defensas del cuerpo humano como una opción terapéutica contra la acción del VIH.

¿Qué opina de la rápida evolución de las terapias antirretrovirales?

En mi opinión, la investigación sobre el sida en Estados Unidos se ha visto muy eclipsada últimamente por el increíble entusiasmo en torno a los nuevos medicamentos antirretrovirales. Ciertamente estos medicamentos han traído esperanzas nuevas para las personas ya afectadas por el VIH, pero también han desorientado a las personas que no están infectadas, las cuales llegan incluso a creer que si se infectan tendrán tratamiento inmediato, por lo que no necesitan tomar mayores precauciones. Esta es una espada de dos filos. Por un lado, ayudamos a la gente, por el otro contribuimos a aumentar los riesgos de transmisión. Otro aspecto es la creencia general de que necesitamos medicamentos cada vez mejores, por lo que todo el apoyo de las mayores fuentes de financiamiento, las compañías farmacéuticas, se dirige a la idea de una cura rápida, que bien puede nunca ocurrir, que podría incluso ser imposible, o de un control prolongado del VIH, y para esto adoptan un enfoque central que es el virus: qué sabemos del virus, cómo golpearlo, cómo destruir esta pequeña partícula, cómo impedirle que ingrese a la célula. Así es como atacamos todas las enfermedades infecciosas. Si una bacteria resiste a algunos antibióticos, aun así podemos llegar a eliminarla. Pero esta es una historia muy diferente. Si un virus ingresa a una célula, tenemos que destruir la célula, y para eso no tenemos ningún otro enfoque.

El desarrollo de estas terapias ha eclipsado el desarrollo de una vacuna. ¿Qué dificultades enfrenta la búsqueda de una vacuna?

La mayoría de las compañías farmacéuticas necesitan garantizarle a sus accionistas la recuperación de sus inversiones en unos cuantos años. La vacuna está a diez años de distancia. Hay también la gente a la que se vacuna y que eventualmente puede demandar a la compañía. Hay entonces cuestiones legales de por medio. Esto tiene que resolverlo el gobierno. Lo que hacen es imaginar formas a través de las cuales las compañías puedan tener asistencia en materia legal. Y las compañías pueden recibir asistencia y apoyo a través del gobierno o de instituciones como la Fundación Rockefeller, la cual tiene ahora un grupo internacional de investigación para una vacuna contra el sida.

Por todo esto se tiene la impresión de que en el último año nos hemos concentrado en la búsqueda de una vacuna. Todo mundo busca una vacuna. A la vista de nuevos recursos financieros para la investigación, muchos científicos piensan tener ahora la posibilidad de hacer lo que desean hacer y deciden orientarse hacia el modelo de la vacuna. Esto también estimulará de paso el desarrollo y perfeccionamiento de vacunas para otras enfermedades, como la tuberculosis y el paludismo. Pero esto tomará tiempo.

¿Cómo se puede estimular el sistema inmunológico?

Es preciso dejar que el sistema de cada persona controle al virus, y cuando eso suceda ya no tendremos que preocuparnos por saber dónde se encuentra este virus. El sistema inmunológico lo localiza y acaba con él. Los medicamentos no tienen esa capacidad, pues funcionan contra un solo tipo de virus (el virus libre), tal como es y se comporta en el momento de utilizarlos. Pero los virus cambian y se vuelven resistentes a la terapia. ¿Qué sucede? El medicamento se toma, es tóxico, no funciona, el virus se libera, se replica, se disemina, y la persona está de nuevo enferma. Estos medicamentos tienen un tiempo de vida limitado. Y desafortunadamente, lo único que hacemos en Estados Unidos es fabricar medicamentos (debiera decir ratoneras) cada vez más sofisticadas. Seguimos tratando de mejorar la misma opción cuando tal vez deberíamos ensayar una dirección diferente, de suerte que el virus no pueda siquiera comenzar a replicarse. Y eso significa ir tras la reserva ideal del virus que son las células infectadas en el cuerpo. Y atacarlas. ¿Qué mejor manera de atacarlas que dejar que el sistema inmunológico lo haga? En nuestro país tenemos personas que han estado infectadas por mucho tiempo, que no toman medicamentos y cuyos sistemas inmunológicos funcionan bien. ¿Qué sucede con ellos? Los glóbulos blancos en su sangre y su tejido linfático controlan al virus, no necesitan nada fuera de la fortaleza de ese sistema. No hay que olvidar que en algunos países en desarrollo, en Africa o en algunas regiones de la India o en Asia, la manera en que mucha gente sobrevive a las infecciones es precisamente a través de su sistema inmunológico. A 99 por ciento de ellos los ayuda o no los ayuda su sistema de defensas. No disponen del lujo de los medicamentos, de los antibióticos. El sistema inmunológico es nuestra defensa natural. Pero no nos concentramos en eso, preferimos ocuparnos del agente. La lógica es: ``Si los antibióticos matan a las bacterias, vayamos pues por un antiviral.'' Pero los medicamentos antivirales sólo detienen a los virus en circulación libre. ¿Qué sucede con el virus que está dentro de la célula? Se encuentra protegido, seguro. Es como un caballo de Troya: está ahí, no se puede mover, y los antivirales no pueden hacer nada contra él. ¿Qué es lo único capaz de reconocerlo y atacarlo? El sistema inmunológico.

La mejor opción sería entonces reforzar ese sistema...

Exacto. Pero hay muy pocas compañías involucradas en ello. ¿Por qué? Se trata de un territorio inexplorado. Por lo que esas compañías dicen: ``Bueno, no sé si con esta idea pueda garantizarle a mis socios la recuperación de sus inversiones en tres años. Vayamos mejor por un inhibidor de proteasa o algo más novedoso.'' Y los medicamentos pueden funcionar algún tiempo, pero luego tendrán que buscar algo diferente, una y otra vez.

¿Qué sucede con la propuesta terapéutica de David Ho: ``actuar temprano y duro''?

Con esa propuesta lo único que se logrará es tener un virus resistente mucho más pronto. Lo mejor es esperar a que el sistema inmunológico se ocupe del asunto, que aprenda a conocer al virus, a reconocerlo y a atacarlo. Y luego, si el virus comienza a ganar la batalla, intervenir para ayudar a este sistema. Lo ideal es ayudarlo hasta que gane de nuevo por un tiempo; después, cuando el sistema se debilite nuevamente, volver a intervenir, a reforzarlo. Creo en el rejuvenecimiento del sistema inmunológico. Sabemos que puede producirse. La gente se equivoca cuando cree que el sistema inmunológico no se recuperará si esperamos mucho tiempo antes de tratar al paciente. No digo que hay que esperar hasta que el sistema haya quedado totalmente eliminado, pero si una persona tiene un conteo casi normal de linfocitos, entonces está saludable y no tiene una gran cantidad de virus replicándose en su sangre. En este momento no hay necesidad de comenzar una terapia. Es preciso hacer un seguimiento de esta gente hasta que el médico vea que la persona tiene dificultades para controlar al virus.

Los medicamentos antivirales, por el contrario, pueden afectar al sistema inmunológico debido a su alto grado de toxicidad. Mis colegas dicen: ``Le daremos tres o cuatro medicamentos y eso controlará al virus.'' Y esto es parecido a lo que hacemos con el cáncer. Es decir lo peor que podemos hacer. ¿Qué tanto hemos progresado con esto en el cáncer? ¿Y cuántos pacientes con cáncer conoce usted que tomen cuatro medicamentos tóxicos al día? Nada de esto tiene sentido. No niego que esto pueda ser el principio de algo mejor, pero no vas a tomar toda tu vida algo que es tóxico. Creo que si intentamos estimular nuestro sistema inmunológico, tomaremos entonces una proteína que no sea tóxica, fortaleceremos así al sistema y no necesitaremos ninguno de estos medicamentos. Se mantendrá un control sobre el virus y su presencia en el cuerpo disminuirá paulatinamente, aunque no creo que jamás llegue a ser totalmente eliminado.

¿En qué consiste su trabajo actual con las células del sistema de defensas llamadas CD8, cómo ha avanzado su investigación, y qué beneficios supone para los paciente con VIH?

Hemos descubierto una proteína que fabrican los glóbulos blancos y cuyo nombre es Factor Antiviral del CD8 (CAF, por sus siglas en inglés). Esta proteína penetra en la célula e impide la replicación del virus. Este factor no se parece a ninguna otra proteína fabricada por los glóbulos blancos. Es un factor totalmente nuevo y tratamos de definir lo qué es exactamente. Es muy difícil obtenerlo, pues es sólo una proteína entre un millón de las que produce un glóbulo blanco. El trabajo es enorme, pero estamos convencidos de que llegaremos a saber lo que es. Sólo entonces podremos quizá dárselo a la gente, aunque tememos que probablemente sea tóxico, pues debe administrarse en la sangre en cantidades muy altas. Sin embargo, con esta proteína podríamos desarrollar nuevos ensayos para llegar a detectarla en el cuerpo. Podemos también tomar otras proteínas que al juntarlas con linfocitos CD8 puedan incrementar su producción. Se puede así llegar a fabricar un tratamiento nuevo y decir a la gente: ``Sus células CD8 no están fabricando suficiente CAF, tómese esto.'' Esa es una terapia de modulación inmunológica. Hay ahora un protocolo de un modulador inmunológico, la interleucina 2, capaz de incrementar la producción de CAF. Para mí es alentador ver que finalmente hay nuevos estudios, aunque debo decir que la compañía encargada de promover dicha investigación no se muestra muy entusiasta. Les parece muy caro, no saben cuánta gente va a tomarlo, ni qué tan bueno va a resultar. Deben entender que se trata de un trabajo pionero. Si llegamos a demostrar que la modulación inmunológica funciona, todo mundo querrá ocuparse de ella.

En México se lucha hoy por el acceso a las nuevas terapias, ¿qué beneficio representan para los pacientes con VIH en los países en desarrollo?

Sin una opción como la de estimular el sistema inmunológico, todo seguirá como siempre. Sucederá como con las bacterias multirresistentes a los antibióticos contra las que ya nada funciona. El virus resistirá y estaremos de nuevo en 1984. Obviamente, si en México se pueden conseguir medicamentos antirretrovirales, eso está muy bien, ya que le ofrecen a la gente la oportunidad de vivir por lo menos dos años más, en buenas condiciones y ser productivos, y tal vez para entonces tendremos ya un buen modulador inmunológico. En otras palabras, ganaremos tiempo, aunque no conquistemos necesariamente una cura. Estaremos ganando un control de largo plazo sobre el virus. En México se pueden por lo pronto atender al máximo otras infecciones, como la tuberculosis, la cual aumenta la capacidad de replicación del VIH. Esas infecciones aceleran el tránsito al sida. Tuberculosis, diarrea, neumonías, todo eso se controla en Estados Unidos y es controlable en México. Tan sólo con eso es posible ofrecerle al seropositivo una mejor calidad de vida y prolongar su existencia.

Sin embargo hay un detalle muy importante. Si se tiene acceso a los antirretrovirales, se necesitan doctores verdaderamente capacitados en su manejo. Si un doctor trata una infección con un medicamento incorrecto, estimula el desarrollo de un virus resistente. Y eso no se queda en México sino que se disemina por todo el mundo. Somos una gran comunidad. Lo que sucede aquí afecta a otras gentes en otras partes. Es necesario asegurarse de que cuando los doctores aquí administran los medicamentos no estén diciendo: ``Tómese este AZT cinco días y eso es todo. Tome ddI o mezcle esto con eso.'' Si no se dan los antirretrovirales correctamente, lo mejor es no administrarlos. En México y en otros países en desarrollo ese problema se presenta ya con los antibióticos. Las bacterias multirresistentes se crean en un país y se manifiestan después en otros lados, en Nueva York, Los Angeles o Europa, gracias a los turistas. El uso incorrecto de los medicamentos es un peligro para el mundo.

Hoy en día, el diagnóstico de la infección por el VIH se basa en la detección de anticuerpos específicos contra el virus que se encuentran en la sangre de una persona. La presencia de estos anticuerpos indica que esa persona ha estado expuesta al virus y ha sido infectada. Así, a alguien que resulta ``positivo'' en estos ensayos se le clasifica como ``seropositivo'', lo cual significa que en su ``suero'' hay anticuerpos contra el virus.

Una pregunta que nos hemos hecho todos es ¿si me expongo al virus, cuándo se pueden detectar los anticuerpos?, y hasta ahora la respuesta es estadística, como muchas veces en la medicina. La mayoría de los individuos infectados desarrollarán anticuerpos en un periodo aproximado de ocho semanas, sin embargo, este lapso, llamado ``periodo de ventana'', es variable. Existen datos de individuos que se han ``seroconvertido'', o sea que de ser negativos pasan a ser positivos, en periodos de meses o años.

El ``periodo de ventana'' tiene importancia porque sabemos que alguien que ya se infectó con el virus, pero da resultados negativos en la prueba ELISA de detección de anticuerpos al VIH, puede infectar a otras personas. De hecho, se sabe que en las primeras dos o tres semanas después de la infección, la cantidad de virus en el organismo es muy alta aunque no haya desarrollado anticuerpos para combatirlo.

En el laboratorio de la doctora Tamar Jehuda-Cohen se ha desarrollado una tecnología, derivada de estudios básicos de inmunología en personas y animales infectados por VIH o virus animales equivalentes, que permite ``acelerar'' la producción de anticuerpos fuera del organismo, en muestras de sangre de personas que ya han sido expuestas al virus. Este desarrollo se ha patentado con el nombre de ``Tubos Shiloov''.

El ``Tubo Shiloov'' se emplea para tratar la muestra de sangre antes de la detección regular que se hace de anticuerpos. El tubo contiene un medio de cultivo al cual se le añade una muestra de sangre, se incuba y si el individuo ha estado en contacto con el virus, las células de su sangre producirán anticuerpos en la solución del tubo, los cuales se pueden detectar por los mismos ensayos que se emplean para el suero.

Los estudios realizados con este tubo en distintas poblaciones, de distintos países, incluido México, demuestran que la prevalencia de infección por VIH que se encuentra con este método es aproximadamente el doble que con los métodos usados hasta ahora. Es decir, en poblaciones de 1 por ciento de positividad por los métodos actuales se encontraría 2 por ciento de positivos al utilizar este nuevo método.

Con estos datos surgen varias preguntas importantes: la gente que es seronegativa al VIH pero que resulta positiva a anticuerpos con el uso del tubo Shiloov ¿puede infectar a los demás? ¿Se hará ``seropositivas al VIH'' en un tiempo posterior? ¿Evolucionará a la enfermedad --sida-- sin seroconvertir?

Todas estas preguntas están en estudio.

Tal vez la primera es la más importante en términos de prevención de la transmisión, tanto sanguínea como sexual o perinatal y por ahora los datos indican que sí. Para responder esta pregunta los datos más interesantes surgen de un modelo animal, es decir, de los estudios con monos. Se ha demostrado que la sangre de un mono infectado con el virus de simio (VIS) equivalente al humano (VIH), seronegativa por métodos regulares, positiva por tubo Shiloov, transmite la infección a otro mono si se inyecta en él. O sea, en humanos podemos pensar que si alguien seronegativo, da positivo con la prueba Shiloov y dona sangre, esa sangre puede transmitir el virus al receptor. Alguien seronegativo al VIH, pero positivo por el método del Tubo Shiloov, sí puede transmitir la infección.

Las otras dos preguntas formuladas no tienen una respuesta tan clara. Hasta ahora sabemos que de los individuos seronegativos, Shiloov positivos, algunos seroconvierten posteriormente, se cree que estos se encuentran en lo que hemos llamado ``periodo de ventana'', y a lo largo de las siguientes semanas sus ensayos serológicos darán resultados positivos. Sin embargo, también existen individuos que se ha demostrado que pueden ser seronegativos, Shiloov positivos, por largos periodos de tiempo, en algunos casos varios años. En esos casos también se ha observado que estos individuos, mientras sigan siendo serológicamente negativos no progresan hacia la enfermedad. Se han observado este tipo de situaciones principalmente en parejas sexuales de individuos infectados por el VIH, quienes han estado expuestas al virus pero no presentan anticuerpos en su suero.

Estos hallazgos tienen muchas implicaciones tanto en el área de prevención como en la de estudios básicos sobre el virus y su relación con quien lo alberga.

En el área de prevención, la disponibilidad de métodos diagnósticos de infección seguros son los que garantizan que la sangre que se emplea con fines terapéuticos sea lo más segura posible. Actualmente, por Norma Oficial, toda la sangre que va a ser usada para transfusiones o para preparar productos derivados de ella debe ser sometida a ensayos de detección de anticuerpos. Aunque esto no está normado de la misma manera, la detección de anticuerpos debe realizarse con la metodología más avanzada y más segura que exista en el mercado. Si analizamos los datos oficiales de Conasida sobre el número de casos de transfusión sanguínea reportados en 1997 (89) la cifra es demasiado alta considerando una aplicación adecuada de la Norma a partir de 1986. Estos casos no podemos explicarlos como personas infectadas antes de que se estableciera la obligatoriedad de los ensayos puesto que ya pasaron once años. De hecho, si los ensayos que se están empleando para asegurar la calidad de la sangre fueran adecuados esa cifra actualmente debería ser cercana a cero.

El empleo de estos tubos también tendrá un papel primordial en el control de la transmisión sexual y perinatal, puesto que la mayoría de las personas que transmiten el virus por vía sexual no saben que ellos están infectados.

Investigadoras de la Unidad de Investigación en Retrovirus Humanos, Facultad de Química, UNAM e INDRE/Ssa.

A raíz de la epidemia de sida ha surgido una legítima preocupación por la probabilidad de infectarse con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante un tratamiento odontológico. ¿Qué tan real es esta posibilidad y qué medidas pueden tomarse para evitar el riesgo? Para responder estas preguntas entrevistamos al doctor Enrique Acosta Gio, del Comité de Control de Infecciones y Seguridad Ocupacional de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Estas son sus reflexiones:

``El riesgo de infección por VIH en el dentista es mínimo o inexistente para el paciente. Dicho riesgo es mayor para el profesional que se puede infectar al cortarse un dedo y tener contacto con sangre potencialmente infectada. Sin embargo, aunque la cantidad de sangre a la que nos exponemos es muy baja, el riesgo de contraer hepatitis B es mucho más alto y no produce el miedo desproporcionado que a algunos les causa el VIH. Sin embargo, nuestros pacientes esperan y merecen ser atendidos con instrumental estéril, debidamente procesado para su uso y jamás consentirían en ser atendidos con un instrumento hueco a sabiendas de que en su interior contiene sangre y saliva de otros pacientes. Los cirujanos dentistas sabemos que el interior de la pieza de mano o taladro dental fácilmente se contamina y retiene en su interior microorganismos, saliva y sangre, potencialmente infecciosos, de los pacientes, que pueden ser arrojados en la boca de quienes reciben un tratamiento dental subsecuente. Tradicionalmente, por razones de índole tecnológica, esto ha sido pasado por alto y hay dentistas que ni siquiera lavan la pieza antes de meterla en la boca del próximo paciente. Esta práctica subsiste porque hay resistencia a adoptar nuevas tecnologías pensando erróneamente que éstas van a ser muy costosas. De hecho una olla doméstica de presión que cuente con un manómetro nos permite esterilizar el material en quince minutos, a 121 grados centígrados, con una presión de 1 kg/cm2.

``No existe --aún-- evidencia científica de que la pieza de mano haya participado en la transmisión de enfermedades infecciosas entre pacientes. Pero no es lícito decirle a los pacientes que no esterilizaremos este instrumento hasta que se le asocie con una infección cruzada. La transmisión de infecciones mediante instrumental contaminado es prácticamente imposible de rastrear, pues se requiere de un sofisticado sistema de seguimiento epidemiológico. La aparente ausencia de casos documentados sólo nos brinda una falsa sensación de tranquilidad. Sin vigilancia epidemiológica tampoco tenemos confirmación de que jamás hemos infectado a nuestros pacientes y no podemos acumular evidencia científica de que los pacientes están libres de riesgo al recibir tratamiento bucodental. Es posible que en nuestro ejercicio cotidiano estemos brindando atención a individuos portadores de enfermedades transmisibles, sin que su historial clínico nos permita reconocerlos. Es ingenuo confiar en que la historia clínica y la auscultación limitada nos permitirán distinguir a los pacientes portadores de una enfermedad infecciosa. Para el dentista la saliva es sangre. La saliva que el dentista maneja frecuentemente está contaminada con sangre, por eso debe considerarse potencialmente tan infecciosa como ésta.

``Hay una necesidad impostergable por brindar una información académica más amplia a los profesionales de la salud, médicos dentistas y enfermeras que hoy en día ejercen. Necesitamos vigilar que los programas educativos de las carreras como Cirujano Dentista tengan ya incorporada la materia de Control de Infecciones y Seguridad Ocupacional y que estas materias sean impartidas por profesionales capacitados y actualizados permanentemente.

``La Asociación Dental Americana sugiere que los pacientes soliciten una visita guiada a las instalaciones del consultorio de su dentista para que les muestre cómo lava, cómo desinfecta, cómo esteriliza su instrumental. Si las respuestas no son satisfactorias cambie de dentista.''