Transmisión perinatal del VIH

Carlos del Río Chiriboga y José Antonio Izazola

La transmisión perinatal (de la madre a su bebé durante el embarazo) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es la principal forma en que los niños adquieren el sida en el mundo. Si una mujer con VIH se embaraza, la posibilidad de que trasmita la infección a su producto es aproximadamente de 25 por ciento (es decir, una infección por cada cuatro embarazos).

Hoy en día, el Programa Conjunto de Naciones Unidas contra el VIH/sida (Onusida), calcula que más de mil 300 niños con esa infección nacen cada día, la mayoría en países en vías de desarrollo.

Estudio franco-estadunidense

En 1994 se dieron a conocer los resultados del estudio ACTG 076, efectuado en Estados Unidos y Francia, el cual demostró que era posible disminuir el riesgo de transmisión perinatal del VIH en 66 por ciento mediante el uso de zidovudina (un medicamento también conocido como AZT) si éste se administraba a la mujer con infección por VIH a partir de la semana 14 del embarazo, por vía endovenosa durante el parto y luego a su recién nacido durante las primeras seis semanas de vida.

A partir de entonces, dicho tratamiento fue recomendado en países desarrollados para prevenir la transmisión perinatal del VIH, y se inició una amplia campaña de concientización dirigida a los proveedores de servicios de salud perinatal y a las embarazadas, con el propósito de ofrecer a toda mujer la posibilidad de realizarse una prueba de VIH y comenzar tratamiento con zidovudina en caso de estar infectada. Los resultados de la adopción de dichas medidas de salud pública han sido espectaculares.

A manera de ejemplo, baste decir que se ha documentado una disminución de 43 por ciento en el número de casos de sida perinatal en Estados Unidos entre 1992 (905 casos) y 1996 (516 casos). Sin embargo, el esquema terapéutico utilizado en el estudio ACTG 076 y luego recomendado es complejo y costoso, por lo que no ha sido posible aplicarlo en países en vías de desarrollo, donde ocurre la gran mayoría de las nuevas infecciones en niños. Es decir, había buenas noticias, pero sólo para unos pocos.

Es por ello que Onusida, los centros para el Control de Enfermedades (CDC) y los institutos nacionales de Salud de Estados Unidos en 1994 comenzaron 15 estudios en países en vías de desarrollo para probar estrategias de prevención más accesibles. Los hallazgos de uno de dichos estudios acaba de ser dado a conocer y sus resultados son muy alentadores.

Estrategias más accesibles

El estudio se conoce como Bangkok Perinatal AZT Study y fue realizado en Tailandia por el CDC y el Ministerio de Salud Pública de ese país, con el fin de estudiar la eficacia y seguridad de utilizar zidovudina en un esquema menos complejo y menos costoso que el usado en el ACTG 076. El estudio tuvo un grupo placebo (no recibió tratamiento), lo que causó la protesta en Estados Unidos del grupo Public Citizen's Health Research Group, que se opuso al uso de placebos toda vez que ``ya existían recomendaciones terapéuticas sobre la prevención de la transmisión perinatal''.

Entre mayo de 1996 y diciembre de 1997 se estudiaron 397 mujeres, 198 recibieron zidovudina y 199 placebo. Los datos disponibles al 10 de febrero de 1998 muestran que 18.6 por ciento de las que recibieron placebo y 9.2 de las que se trataron con zidovudina transmitieron el VIH a sus hijos, lo que implica una disminución de 51 por ciento (CDC. Administration of Zidovudine During Late Pregnancy and Delivery to Prevent Perinatal HIV Transmission. Thailand, 1996-1998. MMWR 1998; 47 [8]: 151). Si bien la disminución de la transmisión perinatal con ese esquema (51 por ciento) es inferior a la lograda con el tratamiento más intensivo (66 por ciento), también lo es su costo (50 contra 800 dólares) y es mucho más factible su aplicación, ya que no requiere la administración de medicamentos por vía endovenosa ni tratamiento del bebé.

Por otro lado, la transmisión perinatal del VIH encontrada en el grupo tratado con zidovudina fue similar a la del estudio ACTG 076 (9 contra 8 por ciento), pero la transmisión en el grupo placebo fue significativamente menor (19 contra 24 por ciento), e incluso fue menor a la previamente documentada en mujeres no tratadas en Tailandia (24.2).

Ese último hallazgo deja en claro la importancia de que el estudio haya contado con un grupo control/placebo. De haberse utilizado ``controles históricos'', y en caso de que el esquema terapéutico hubiese sido ineficaz, una menor transmisión que la previamente documentada haría suponer erróneamente que sí existía un cierto grado de eficacia.

Transmisión por lactancia

A raíz de tan promisorios hallazgos, el laboratorio farmacéutico que produce la zidovudina (Glaxo-Wellcome) anunció una reducción del precio del medicamento de hasta 75 por ciento para el uso en embarazadas en los países en vías de desarrollo. Dicha propuesta pudiera beneficiar a unas 3 millones de mujeres que tienen infección por VIH y se encuentran embarazadas (``AZT price cut for Third World mothers-to-be''. The Wall Street Journal, 03/05/98; p. B1). Es por ello que se puede afirmar que, por vez primera, en la prevención de la transmisión perinatal parece haber buenas noticias para todos.

Finalmente, para poder desarrollar una intervención eficaz en la prevención de la transmisión perinatal habrá que prevenir la transmisión del VIH a través de la lactancia materna. En efecto, se ha documentado una trasmisión de aproximadamente 15 por ciento mediante la lactancia en mujeres con infección por VIH. De esa manera, entre una tercera parte y la mitad del total de casos perinatales podrían haber adquirido el VIH por lactancia.

Recientemente, una reunión organizada por Sidalac sobre la transmisión del VIH a través de la lactancia materna mostró que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe tienen una política de desaliento o incluso contraindicación a la alimentación con leche materna de mujeres con VIH (http://www.funsalud.org.mx/sidalac/principal.html).

Sin duda alguna, es menos costoso para las naciones de la región proporcionar sucedáneos de lecha materna y evitar la trasmisión vertical del VIH que atender a niños con la infección.

El caso mexicano

En México, el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 ha establecido como una meta disminuir la transmisión perinatal en 50 por ciento para el 2000 (Poder Ejecutivo Federal. Estados Unidos Mexicanos. Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000).

Asimismo, en este país la sustitución de la leche materna por sucedáneos es factible.

Los resultados recientemente publicados que demuestran la utilidad de esquemas breves y simples de zidovudina (AZT) para la reducción de la trasmisión perinatal del VIH, así como la importante disminución del precio de dicho medicamento para tal efecto, sin duda ayudarán a que dicha meta sea alcanzada de manera exitosa.