Letra S, 6 de agosto de 1998

A dos años del anuncio del éxito terapéutico de los novedosos medicamentos contra el sida (el llamado "coctel antiviral"), era de esperarse que los nuevos reportes de médicos y científicos presentados en la XII Conferencia Internacional sobre Sida, celebrada en Ginebra, estuvieran marcados por la cautela más que por el entusiasmo.

Una nueva alarma se encendió en Ginebra. El reporte de numerosas fallas de las terapias contra el sida alertó a la comunidad médica y científica sobre la necesidad de promover el apego estricto de los pacientes a los tratamientos, y de simplificar la toma de medicamentos. Debido a las complicadas terapias que combinan dos o tres fármacos en dosis diarias de 20 o más pastillas, bajo específicaciones muy estrictas, y a los daños colaterales a la salud, muchos pacientes abandonan los tratamientos o no los siguen de manera correcta, lo que ha permitido al virus desarrollar resistencia a las drogas y mermar su eficacia. La posibilidad de un nuevo virus multirresistente a toda terapia es la nueva amenaza que debe ser evitada.

Médicos, pacientes y autoridades de salud deben tomar conciencia de esta nueva responsabilidad que se presenta. Es necesario vigilar y dar seguimiento a la manera como se están administrando estas terapias en el país e infundir en las personas bajo estos regímenes el apego a los tratamientos. Para ello la participación de los pacientes en la toma de decisiones es fundamental. La brecha que hasta ahora ha existido entre el personal médico y los usuarios de los servicios de salud resulta un obstáculo en el propósito de maximizar la eficacia de las terapias contra el sida. Cerrar esa brecha debe ser el objetivo al que todos debemos abocarnos.

El entusiasmo de Vancouver se desvaneció en Ginebra. Hace dos años, en la "Conferencia de la Esperanza", como se le denominó a la XI Conferencia Mundial sobre Sida celebrada en Vancouver, los científicos dieron a conocer los sorprendentes resultados sobre el uso de los novedosos y potentes medicamentos contra el sida. Los numerosos reportes sobre la recuperación de los pacientes a las pocas semanas de tratamiento, el llamado "síndrome de Lázaro", despertó el optimismo de la comunidad científica a tal punto que se habló de la posibilidad de erradicar el virus, es decir de encontrar la anhelada cura. Ahora, en Ginebra, en el marco de la XII Conferencia, en lugar de los alentadores reportes, se presentaron numerosos resultados de la falla de las terapias antirretrovirales y de la existencia de reservorios donde el virus permanece latente sin ser eliminado. David Ho, el principal promotor de la teoría de la erradicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), admitió: "Hemos sobrestimado la potencia de las drogas antivirales."

Con una mayoría de médicos, científicos y trabajadores de la salud, la XII Conferencia Internacional sobre Sida se realizó del 28 de junio al 3 de julio, evento al que asistieron más de 13 mil delegados de todos los continentes. En el estrado del auditorio principal, un marcador electrónico contabilizaba el número de nuevas infecciones: una cada cinco segundos. Peter Piot, director del Programa Conjunto sobre Sida de la Organización de las Naciones Unidas (Onusida), advirtió que la pandemia está fuera de control porque en los últimos dos años la cifra de infecciones aumentó 10 millones: "¿Por qué, a pesar de los esfuerzos, 16 mil personas al día adquieren el VIH, cuando la infección es prevenible?", preguntó. "Eso representa un fracaso de la comunidad mundial", añadió.

Los pendientes de la agenda científica

Muchas de las interrogantes pendientes en la Conferencia de Vancouver no fueron respondidas en Ginebra. Las dudas sobre la eficacia a largo plazo de los medicamentos contra el sida, su toxicidad, y el desarrollo de resistencia viral a los mismos siguen presentes en la agenda científica.

A pesar del éxito terapéutico de las potentes y muy tóxicas terapias que combinan tres medicamentos, y que pueden lograr en poco tiempo niveles indetectables del virus en la sangre de un paciente, un remanente de esos virus permanece latente en algunas células inmunológicas que actúan como reservorios del VIH. Estos reservorios o compartimentos virales son el principal obstáculo a la posibilidad de erradicar al VIH del organismo. Por alguna razón, las drogas antirretrovirales no dañan esos reservorios latentes que contienen virus capaces de replicarse. Según los científicos, eso podría explicar por qué algunas personas que suspendieron el tratamiento, luego de dos o tres años bajo el régimen de los medicamentos, registraron un rebote viral en sus pruebas sanguíneas. Por fortuna, el tamaño de esos reservorios es muy pequeño, lo que, para el ojo del doctor Roberto Siliciano, uno de los promotores de la teoría de la erradicación del virus, es motivo de optimismo, porque existe la posibilidad de controlarlos y eventualmente eliminarlos. Los esfuerzos de los científicos apuntan ahora a esos reservorios. E incluso se tiene la esperanza de que el propio sistema de defensas del organismo, una vez restaurado, logre controlarlos.

La recuperación de la función inmunológica del organismo, luego de varios años de tratamiento combinado, incluso en pacientes con daños inmunológicos severos, fue una de las noticias más alentadoras de la Conferencia. Esta recuperación podría hacer que el paciente prescinda de tomar medicinas para prevenir las enfermedades oportunistas (que se aprovechan del debilitamiento del sistema inmune para atacar). Esta era hasta ahora una de las principales interrogantes de la comunidad biomédica desde Vancouver. "Hemos proporcionado las pruebas de que el sistema inmunológico de las personas infectadas con el VIH es capaz de restablecerse, incluso en las etapas avanzadas de la enfermedad", afirmó contundente la inmunóloga Brigitte Autran del hospital Pitié-Salptrire de París. Sin embargo, el restablecimiento inmunológico no es total, y depende de que las potentes terapias que combinan varios medicamentos mantengan la cantidad del virus en la sangre más allá de los niveles detectables por largos periodos. Además, aún no se sabe con certeza si la restauración de dicho sistema será capaz de responder de manera activa a los microorganismos infecciosos, incluido el mismo VIH. Para ello son necesarios mayores estudios sobre la respuesta inmunológica del organismo. Al respecto el doctor Jay Levy, de la Universidad de California, cuestionó: "Hemos sido testigos de los grandes progresos en la definición molecular y biológica del VIH. Alcancemos ahora avances similares en nuestro entendimiento del sistema inmune y sus respuestas al VIH."

El talón de Aquiles de las terapias

Junto a los reportes de descenso de la mortalidad por sida en varios países, gracias a los tratamientos combinados contra el sida, se reportaron también múltiples fallas por el uso incorrecto de los medicamentos y el desarrollo de resistencias virales a los mismos. El doctor Julio Montaner de la Universidad de British Columbia de Canadá, estimó que la efectividad de las terapias ha alcanzado un tope: entre 30 y 50 por ciento de los tratamientos están fallando.

El fracaso de las terapias antirretrovirales se debe en gran medida a su complicada administración: los pacientes deben ingerir más de 20 tabletas diarias en diferentes circunstancias y bajo estrictas especificaciones, por lo que muchos pacientes fallan en tomar apropiadamente sus medicamentos, lo que ha ocasionado problemas de resistencia viral. Además, por los terribles efectos colaterales ocasionados (los riesgos para la salud aún son desconocidos), muchos de ellos abandonan las terapias. "¿Cómo podemos esperar que la gente tome todas esas píldoras día tras día, por años?", preguntó el doctor Bernard Hirschel, presidente de la Conferencia. Por su parte, Bill Whittaker, activista australiano que vive con el virus afirmó: "El apego a los tratamientos es nuestro talón de Aquiles." Educar e informar a las personas bajo tratamiento contra el sida sobre la importancia de cumplir al pie de la letra las prescripciones médicas se ha vuelto asunto de la mayor prioridad. Margaret Chesney, de la Universidad de California advirtió: "podemos hacer más daño que beneficio si no ayudamos a los pacientes a tomar sus medicamentos de manera correcta". Sobre todo por la terrible posibilidad de que el virus se haga resistente a los tratamientos y acabe con su eficacia. "Dejar pasar algunas dosis permite al virus mutar en formas que son resistentes a los inhibidores de proteasa", el ingrediente clave del "coctel" antiviral, advirtió el doctor Julio Montaner.

Un nuevo peligro se asoma ahora: la transmisión de un virus resistente a todas las drogas conocidas hasta el momento. En la Conferencia se reportaron los primeros casos de personas infectadas por una cepa multirresistente del VIH, lo que podría representar un problema clínico y de salud pública emergente. Al respecto, el doctor Anthony Fauci, de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, alertó: "ser infectado ahora es como ser infectado en 1983" cuando no se contaba con ningún remedio para combatir la enfermedad.

Las interacciones no compatibles entre los once medicamentos antivirales existentes en el mercado, el desarrollo de resistencia viral a los mismos, los efectos adversos y la falta de apego personal a los tratamientos son las causas del fracaso de las terapias. "La terapia se ha complicado demasiado y no debe dejarse en manos no calificadas", aconsejó el doctor Montaner.

El camino ahora es la búsqueda de la simplificación de las terapias para aumentar su eficacia. Los laboratorios están trabajando en nuevas presentaciones de los medicamentos para disminuir el número de píldoras y de dosis diarias. "Necesitamos tratamientos contra el sida más sencillos, menos tóxicos y menos onerosos", exclamó el doctor Scott Hammer del Centro Médico de Israel.

A pesar de las dudas aún no resueltas sobre las terapias antirretrovirales --su eficacia y los efectos tóxicos a largo plazo, la complejidad de su administración y el desarrollo de resistencia viral--, la mayoría de los participantes consideraron que los beneficios de estas terapias son superiores a sus desventajas. El reto sigue existiendo, pero ahora el objetivo es más moderado: la máxima supresión de la replicación viral, durante el mayor tiempo posible. Peter Piot resumió de esta manera lo hasta ahora alcanzado en esta materia: "La buena noticia es que los efectos benéficos de esos fármacos han sido confirmados. La mala noticia es que la cura es altamente improbable y que los medicamentos tienen más efectos colaterales de los imaginados."

Medicamentos, la dolorosa paradoja

"Cerrando la brecha" (Bridging the gap), fue el lema de la XII Conferencia Internacional sobre Sida, y hace referencia a la enorme brecha que divide al mundo en dos zonas: Norte y Sur. Mientras la pandemia ha disminuido su ritmo en los países desarrollados, se expande fuera de control en grandes zonas del Sur, donde 27 países doblaron el número de infecciones en los últimos tres años. En algunos países africanos uno de cada cuatro adultos está infectado. En India viven 4 millones de personas con el virus. El año pasado el sida mató tanta gente como la malaria. Si los países altamente desarrollados no comparten la información, los avances científicos, las técnicas médicas y los recursos financieros, advirtió el doctor Bernard Hirschel, quien presidió la Conferencia, será imposible prevenir "una catástrofe global que tendrá como consecuencia la diseminación incontrolada del virus y de la enfermedad en nuestro planeta".

La disparidad más injusta en el combate al sida es lo que la antropóloga Ana Luisa Liguori llamó una "dolorosa paradoja": "Entre más avanza la investigación clínica, mayor es la brecha entre quienes pueden costearse el mejor tratamiento y quienes no tienen acceso a ningún tipo de terapia." Mientras que en el mundo industrializado las tasas de mortalidad por sida se han reducido entre 30 y 50 por ciento gracias a las sofisticadas y costosas terapias contra el sida, en el mundo subdesarrollado la mortalidad de la pandemia amenaza con revertir los logros obtenidos en el aumento del promedio de vida de la población.

Entre más se complica el tratamiento contra el sida, por la combinación de dos y hasta cuatro tipos de medicamentos, más costoso e inaccesible se presenta. Los elevados precios de los medicamentos convirtieron a las compañías farmacéuticas en blanco de las críticas y las protestas. "Este año la patente del AZT (el primer medicamento antiviral elaborado) cumplirá diez años. ¿Con cuántos años más de monopolio la compañía Glaxo Welcome dará por satisfecho `el costo de investigación'?", preguntó airado Jorge Belloqui, activista brasileño, al tiempo que decenas de delegados latinoamericanos, representantes de grupos de personas que viven con VIH, recorrían los stands de los grandes laboratorios exigiendo precios bajos y medicamentos para todos. Belloqui propuso en una de las plenarias que los laboratorios farmacéuticos cedan sus patentes en las naciones subdesarrolladas, para producirlos en esos países a precios cinco o diez veces más bajos y salvar, de esta manera, miles de vidas.

Por su parte, el ministro de Salud de Francia informó de la iniciativa de Solidaridad Terapéutica Internacional propuesta por su gobierno para la formación de un Fondo destinado a asistir a los países más afectados y desfavorecidos, donde el costo anual de un tratamiento contra el sida equivale al costo de mandar a la escuela a diez niños durante un año.

Brasil, ejemplo en el futbol y en la prevención

Los gobiernos también fueron interpelados al respecto, incluso por funcionarios del Banco Mundial. Callisto Madavo, representante de esa institución en Africa, afirmó que en los países en donde los gobiernos han intervenido con decisión, la prevalencia de la epidemia comienza a disminuir, y puso como ejemplos a Uganda y Tailandia. Mead Over, otro funcionario del BM, institución que ha otorgado préstamos a varios países para financiar programas de prevención, afirmó que ese organismo aconseja a los gobiernos que adopten un "enfoque justo" sobre el problema, es decir, que ofrezcan niveles de financiamiento iguales a los de otras enfermedades tales como el cáncer. "Tanzania y Costa de Marfil --informó-- han alcanzado ese equilibrio; por el contrario, México proporciona pocos fondos por concepto de tratamientos."

Para reducir las disparidades que el sida acentúa, las respuestas están más en la política que en la ciencia. Más que un problema de recursos, la eficacia de las medidas preventivas y de atención en algunos países depende de la voluntad política de los gobernantes. Y aquí Brasil fue presentado por Onusida como el modelo y ejemplo a seguir. Ruth Cardoso, la primera dama de ese país, informó que el gobierno brasileño gastará este año 400 millones de dólares en medicamentos contra el sida para cubrir la demanda de 60 mil pacientes que viven con VIH/sida. Esa inversión, afirmó, ha sido superada con creces por los resultados favorables que hemos tenido en la disminución del costo por atención hospitalaria, y las ventajas económicas resultado del reingreso de esos pacientes a las actividades productivas. En Brasil, gracias a esta política, el número de muertes por sida se ha reducido entre 35 y 40 por ciento. "Los gobiernos --finalizó la señora Cardoso--, deben abandonar las actitudes autodefensivas de minimizar la urgencia del problema y tomar el combate contra el sida como un punto prioritario de sus agendas."

Entre los reportes científicos poco halagadores y los resultados de las contiendas del mundial de futbol, los informes alentadores sobre el éxito de los programas preventivos se vieron opacados. La figura de Ronaldo también fue la más popular entre los conferencistas. Su imagen impresa en un cartel preventivo con la leyenda "Juega sin riesgo", a la postre ironía involuntaria, fue la más demandada. "La prevención funciona", afirmó Peter Piot. "Las evidencias son muy claras. Y ahora contamos con mayores opciones." Las tasas de infección han comenzado a disminuir su velocidad en Brasil, Senegal, Tailandia, Uganda y Tanzania, sobre todo entre las mujeres jóvenes. Estudios presentados sobre el uso del condón femenino demuestran que éste es una opción real para proteger a las mujeres de la infección, en particular a las trabajadoras sexuales. El número de niños y niñas que nacen con VIH se está reduciendo, gracias a los programas de prevención de la transmisión perinatal del virus. Los programas de intercambio de jeringas dirigidos a los usuarios de drogas intravenosas han probado su eficacia preventiva. Todos estos logros comienzan a cerrar la brecha existente entre el conocimiento acumulado de lo que se debe hacer y lo que realmente se hace para detener la amenaza del sida. Y mientras el marcador electrónico del estrado alcanza el número 33'535,284 al final de la Conferencia, los participantes abandonamos el lugar con la certeza de que sin información no hay lugar para la esperanza.