Letra S, 6 de agosto de 1998
El verano de 1996 fue un momento decisivo en nuestra lucha contra el sida. Esto se debió en gran parte al reconocimiento del valor prognóstico de la carga viral del plasma(1), lo cual se añadía a lo ya ofrecido por las determinaciones del conteo de los linfocitos CD4. Asimismo, varios estudios clínicos demostraron que la terapia de combinación antirretroviral podía disminuir la replicación del virus a niveles muy por debajo del nivel detectado por las mediciones de carga viral actualmente disponibles.
En 1997 se revisó la estrategia terapéutica y se desalentó el uso de la terapia doble con nucleósidos, a favor de un régimen de dos nucleósidos más un potente inhibidor de la proteasa, o, alternativamente, uno de dos nucleósidos más un inhibidor de la transcriptasa reversa no-nucleósido. A este planteamiento lo respaldaron los resultados de varios ensayos clínicos, en particular el ACTG320, el cual demostró claramente la superioridad clínica de la triterapia. Desde entonces, varios sondeos clínicos y estudios poblacionales han confirmado las ventajas sustanciales, en términos de morbilidad y mortandad por sida, que se logran con la implantación mundial de las estrategias de la triple terapia. Lograr un alto nivel prolongado de supresión de la replicación viral se convirtió en la nueva meta de la terapia antirretroviral.
La importancia de empezar a tiempo
Lo que no queda claro, sin embargo, es el objetivo a alcanzar en el nivel de la carga viral. Recientemente se demostró que sólo los individuos con puntos más bajos en su carga viral, inferiores al umbral de cuantificación que registran los análisis más sensibles (20-50 copias/ml(2)), podrían tener una respuesta antiviral duradera.
Los tratamientos actuales pueden suprimir la replicación en la carga viral a un punto en el cual se vuelve posible anticipar, cuando no prevenir, el brote de una resistencia. De hecho, ahora se ha demostrado que la interrupción de la terapia, luego de una prolongada supresión de la actividad viral con una triterapia, está relacionada con un rápido rebote de la replicación de un virus de tipo muy agresivo. Sin embargo, en los dos últimos años se han puesto de manifiesto varias limitaciones en las actuales estrategias terapéuticas. Se ha registrado en vivo un rápido rebote de la replicación viral después de que la triterapia ocasiona un aparente cese de la actividad viral. Estos descubrimientos han sacudido el entusiasmo que indujo la posibilidad de erradicar la infección por VIH después del éxito logrado en unos cuantos años de terapia triple. Una implicación clínica inmediata de estos descubrimientos es que el momento de inicio de la terapia antirretroviral representa hoy una importante decisión terapéutica con serios efectos a largo plazo. Ante esta situación, no es posible iniciar con seguridad un tratamiento sin tener un alto grado de compromiso (por parte de las personas bajo tratamiento) con la adherencia a lo que será una terapia muy prolongada. De hecho, es ahora evidente que la falta de esta adherencia representa el obstáculo más serio para la eficacia prolongada de las terapias actualmente disponibles.
Reducir las dosis, espaciar la toma de medicamentos
El reto consiste en optimizar la terapia incrementando sus beneficios potenciales y reduciendo sus posibles fallas. Queda claro que necesitamos proteger, si no es que maximizar, la potencia antiviral de los tratamientos actuales. Por otra parte, debemos simplificar esos tratamientos reduciendo el número de pastillas, de dosis, de problemas asociados con las terapias, así como el número de interacciones de los medicamentos o los posibles efectos secundarios adversos a corto y largo plazo. Debemos hacer todo esto incrementando al mismo tiempo el número de opciones terapéuticas de una persona. En este momento, nuestro arsenal terapéutico consiste de nucleósidos análogos como el AZT, ddI, ddC, d4T y 3TC; inhibidores de la proteasa como el indinavir, nelfinavir, ritonavir y dos formlaciones diferentes de saquinavir: cápsulas duras y suaves de gel; e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa, como la nevirapina y la delavirdina. Para etapas avanzadas de evaluación clínica, actualmente tenemos acceso variable al abacavir, un nuevo nucleósido análogo potente; al adefovir, un inhibidor nucleótido de la transcriptasa reversa, de efecto antiviral moderado; al amprenavir, un nuevo y potente inhibidor de la proteasa; y al efavirenz, nuevo inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa. Todos estos agentes juntos posiblemente pueden proporcionarnos un incremento importante del arsenal terapéutico, y de manera más significativa, un incremento sustancial en el número de opciones estratégicas.
Se ha demostrado que los tratamientos antirretrovirales, dentro de los tipos terapéuticos conocidos, pueden juzgarse correctamente en función de su capacidad de alcanzar una carga viral de menos de 500 copias/ml en un año. Cuando en diferentes estudios se analiza la información actualmente disponible, queda claro que es muy similar la respuesta de la carga viral que se obtiene con varios tratamientos diferentes a las 12 o 16 semanas (de tratamiento).
En pocas palabras, los resultados de estos análisis muestran que la respuesta de la carga viral a las 16 semanas en personas que no habían recibido ningún tipo de terapia, no cambia sustancialmente con cualquiera de los regímenes terapéuticos existentes. Esto no debe tomarse como prueba de una eficacia equivalente, sino como una indicación de que la efectividad de nuestra estrategia terapéutica actual ha alcanzado un tope de aproximadamente 50 por ciento de respuesta, usando las pruebas más sensibles de carga viral, o de > 5 por cientosi se toma el límite de 400 copias/ml. Algunos dirán que será necesario incrementar la potencia antiviral para que la eficacia terapéutica rebase estos límites, y aunque tal cosa podría ser deseable, creemos que la más alta prioridad es incrementar al máximo la disciplina (del paciente) en el seguimiento terapéutico. En este contexto, es reconfortante saber que se estudian dosis simplificadas en varias de las terapias hoy disponibles. Estos esfuerzos incluyen su aplicación en inhibidores de la proteasa como el indinavir y el nelfinavir, para los cuales se evalúan regímenes de dos tomas diarias con unos primeros resultados muy alentadores. De igual forma, se ha logrado una simplificación importante al combinar dos inhibidores de la proteasa como el rinotavir y el saquinavir, los cuales han permitido la utilización de dosis reducidas en cada agente. Más importante aún, varios de los medicamentos hoy disponibles han mostrado que pueden ser candidatos al régimen de una toma diaria. Entre ellos figuran, dosis completas de ddI, 3TC, nevirapina, efavirenz y adefovir, los cuales podrían administrarse una vez al día. Varios estudios piloto han confirmado que esto puede hacerse con seguridad y conservando todo el efecto antiviral. Es urgente crear protocolos comparativos de regímenes de terapia de una toma diaria.
El costo de los medicamentos, obstáculo capital para el éxito de las terapias
A pesar de nuestras conquistas terapéuticas en los últimos años, es evidente que se necesitan estrategias para enfrentarse al fracaso terapéutico. El índice de fallas es relativamente elevado y tiende a incrementarse con el tiempo. Hay evidencia de que esto sucede más en estadíos avanzados de la enfermedad, como lo demuestran las lecturas de (linfocitos) CD4 bajos y una alta carga viral. Más allá de esto, las interacciones farmacocinéticas(3), una resistencia previa, los efectos secundarios y la falta de disciplina en el paciente, seguirán incrementando con el tiempo el fracaso virológico. En este contexto, los resultados preliminares sugieren que las pruebas de resistencia pueden mejorar nuestra capacidad para diseñar un buen régimen terapéutico.
Después de una década de progreso continuo, tenemos hoy una mejor comprensión de los beneficios potenciales así como de las posibles fallas en los regímenes actuales de la terapia antorretroviral. La clave de nuestra estrategia es la supresión duradera de toda replicación viral, pero esto no podrá alcanzarse sin incrementar al máximo la seguridad, la aceptabilidad y la disciplina. Sin embargo, es claro que el costo de la terapia antirretroviral representa por sí solo el mayor obstáculo. El costo per cápita de esta terapia está totalmente fuera del alcance de la mayoría de las personas infectadas con el VIH, particularmente, aunque no de manera exclusiva, en los países en desarrollo. Se requieren con urgencia nuevos esfuerzos para corregir este grave desequilibrio.
Profesor de medicina de la Universidad de British Columbia en Canadá.
Ponencia presentada en la XII Conferencia Internacional de Sida en Ginebra. Versión editada.
Traducción: Carlos Bonfil
1 La carga viral es un término usado para describir la cantidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la sangre. (N. del T.)
2 Copias/ml significa copias virales del VIH por mililitro de sangre (N. del T.)
3 Farmacocinética es la forma como se absorbe, metaboliza y elimina un medicamento. (N. del T.)
Si tuviéramos que destacar el asunto más importante hoy en la epidemia del sida, éste sería sin duda la aparición de nuevas y mucho más efectivas terapias antirretrovirales y la posibilidad de una vacuna. Sin embargo, este desarrollo médico presenta una dolorosa paradoja. Entre más avanza la investigación clínica, mayor es la brecha entre quienes pueden costearse el mejor tratamiento y quienes no tienen acceso a ningún tipo de terapia. Este fenómeno ocurre tanto en un mismo país como entre países distintos, y nos recuerda que los individuos, sin importar su género, sexualidad, clase, credo o estatus social tienen derechos humanos básicos, que incluyen el derecho a la salud. El énfasis no debe darse en la búsqueda tardía de la solución perfecta, sino en actuar ahora para reducir las inequidades que alimentan al sida y las injusticias que éste provoca.
Durante la Conferencia se habló mucho acerca de cómo los países más pobres se ven desproporcionadamente afectados por la epidemia. Una y otra vez se ha demostrado que la prevención primaria sigue siendo el medio más efectivo para controlar la epidemia y esto es particularmente cierto en los países más pobres y en las comunidades más marginadas. Esta es una de las razones por las que las ciencias sociales y de la conducta son tan relevantes para el sida, ya que ellas nos señalan la combinación de factores que funciona mejor, bajo qué circunstancias y para qué grupos.
Prevención en todos sentidos
Los programas de prevención para jóvenes presentados durante la Conferencia muestran que cada vez se utilizan más los abordajes de base comunitaria, con la participación de la juventud y de otros actores cruciales. Un abordaje que combine varias técnicas preventivas ("prevención combinación" en palabras de Peter Piot) es típico de estos programas. Esto requiere tomar múltiples decisiones en un ambiente de apoyo al cambio. También hubo mayor evidencia de que los programas de educación sexual bien diseñados e implementados no conducen a un incremento en la actividad sexual, sino que proveen los fundamentos para una reducción significativa del riesgo.
Multitud de proyectos descritos durante la conferencia demostraron que la prevención sí funciona. Con el correr de los años ha crecido el caudal de conocimientos sobre las estrategias preventivas más efectivas. Sin embargo, existen brechas enormes entre este conocimiento y las acciones de los gobiernos. El control de la epidemia requiere acortar esta brecha lo más pronto posible. Los obstáculos incluyen la falta de voluntad política derivada de restricciones económicas o pseudo-morales y el deseo de retrasar los programas y las intervenciones hasta no encontrar la solución preventiva perfecta.
En la mayor parte de los presupuestos nacionales hay una tensión entre la proporción de los recursos destinados a la prevención y a la atención médica. Esto se refleja en la calidad de la atención que se brinda a las personas con VIH/sida, que difiere drásticamente entre un Norte pleno en recursos y un Sur devastado.
Desde la evidencia de una creciente brecha entre ricos y pobres, surgieron algunas noticias esperanzadoras. Ahora existe un virtual consenso acerca de lo esencial de la participación comunitaria para lograr respuestas efectivas, no sólo como táctica o estrategia sino como una intervención de la comunidad sobre sí misma.
Ejemplos de modelos de participación comunitaria efectiva en prevención y atención llegaron de Senegal y Tanzania, y sobre el apoyo a las personas con sida de Tailandia y Brasil. Desde Uganda, Burkina Faso, Tailandia e India se presentaron muestras de que los programas de cuidado de base comunitaria incrementan la esperanza y la calidad de vida. Esto con los mismos abordajes que fueron tan exitosos en el Norte desde mediados de los ochenta, por ejemplo: mejores diagnósticos, profilaxis, acceso a los antibióticos y otros tratamientos y cuidados paliativos.
Uno de los aspectos más desarrollados desde la última Conferencia fue el incremento de la atención al género y al análisis de género. Esto se reflejó no sólo en una comprensión más sofisticada de la vulnerabilidad de la mujer, sino en una sesión dedicada exclusivamente a revisar aspectos de la sexualidad masculina. Hemos aprendido también que incrementar el acceso de las mujeres a los recursos claves de la sociedad tales como los ingresos, las habilidades, la educación, y el apoyo social puede conducir a un balance de poder más equitativo. Desgraciadamente, este reconocimiento aún no ha influenciado el diseño e implementación de muchas intervenciones de prevención y cuidado. Además hay muy pocos ejemplos de cómo podemos cambiar las normas socio-culturales, económicas y políticas para incrementar el acceso de las mujeres a estos recursos.
Aunque hubo numerosas presentaciones sobre el condón femenino éste sigue siendo un "método de boutique", una opción sólo al alcance de unas cuantas mujeres. Debemos incrementar la facilidad de acceso a este método y respaldar el desarrollo de nuevas tecnologías para multiplicar las opciones de las mujeres.
La escasez de recursos y no la ciencia, son la barrera que impide el desarrollo de un producto microbicida capaz de transformar el abordaje de la prevención. Un estudio de mercado efectuado a 4 mil mujeres de once países en todo el mundo señala la existencia de una gran demanda por un microbicida efectivo. ¿Cómo conseguir los recursos para apoyar el desarrollo de este producto y, por ende, la protección de las mujeres, de los hombres y los niños contra el VIH y otras infecciones de transmisión sexual?
La continua ausencia de recursos para la investigación microbicida, a pesar de la demanda de los consumidores, es otro ejemplo de lo que en la Conferencia se llamó "la paradoja del consenso efectivo y la ausencia de acción". Cerrar la brecha entre lo que sabemos y lo que necesitamos hacer, requiere de un activismo de proporciones sofisticadas y matizadas. Este se debe basar en una información confiable, y estar cuidadosamente planeado, enfocado y dirigido. Se pueden explotar las oportunidades que ofrecen los instrumentos internacionales de derechos humanos para llamar a cuentas a los estados por sus acciones o su inacción. (Hay mucho que aprender de las pasadas conquistas de los movimientos internacionales por la salud reproductiva de la mujer, las trabajadoras sexuales y los derechos gay.) Son los derechos humanos, incluyendo los derechos económicos y el derecho a la salud, los que nos ofrecen los medios para responder los complejos retos que tenemos por delante.
Me gustaría terminar refiriéndome a la manera en que el filósofo español Fernando Savater explicó a su hijo porqué le dedicó su vida al estudio de la ética: "Creo que toda ética digna de ese nombre parte de la vida y se propone reforzarla, hacerla más rica (...) Lo que me interesa no es si hay vida después de la muerte, sino que haya vida antes. Y que esa vida sea buena, no simple sobrevivencia o miedo constante a morir."
Al leer el título, la mayoría de nosotros evoca la decorosa participación de la selección en el Mundial de Futbol en Francia. Sin embargo, paralelo a dicho evento y opacado por la justa deportiva, la XII Conferencia Mundial de Sida se celebró en Ginebra, Suiza, del 28 de junio al 3 de julio. En este evento, México destacó también gracias a la presencia de médicos y organizaciones no gubernamentales (ONG) que dieron a conocer su trabajo en distintas áreas. En total fueron 107 los trabajos presentados por mexicanos; la mayoría fueron presentados por representantes de las ONG.
Resumir todos los trabajos en un espacio reducido como éste, resultaría difícil por lo diverso de los temas que se tocaron. Por esta razón en las siguientes líneas únicamente haremos la crónica de los trabajos médicos más destacados que se presentaron en la Conferencia.
Por parte del Consejo Nacional para la Prevención y Control del Sida (Conasida), Carlos Magis mostró que la frecuencia de sida en población rural (al menos por datos oficiales) se incrementó de 3.7 por ciento en 1994 a 15.4 en 1996. Del mismo organismo, Xochitl Terán y Grisela Hernández informaron los resultados de una encuesta realizada a mujeres quienes mostraron gran desinformación al señalar que no conocían que el sida era una enfermedad de transmisión sexual.
Con lo que respecta a la biología molecular, Carmen Soler, del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (INDRE), llevo dos interesantes trabajos sobre los distintos subtipos del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que ha encontrado en pacientes mexicanos. Por su parte, Luis Enrique Soto, del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ) mostró una baja frecuencia en sujetos mexicanos de un receptor de los linfocitos TCD4 (el CKR5) que es más común en pacientes sajones. Finalmente, Eduardo Vázquez, del IMSS en Guadalajara, encontró que un subtipo del VIH (el subtipo B) no se transmitía predominantemente por vía sexual, sino por todas las vías de transmisión, incluyendo la sanguínea.
También se llevaron trabajos realizados en niños: La doctora Gorbea, del Centro Médico La Raza (CMR), del IMSS mostró que los niños infectados con el VIH tienden a presentar desnutrición en mayor grado que los niños no infectados.
Con respecto al tratamiento de la infección por el VIH, se mostraron tanto resultados de estudios preliminares, (como el de José Luis Estrada, quien hizo un seguimiento de seis meses a un pequeño número de pacientes con una combinación que incluía nevirapina), como el de otros estudios con mayor número de pacientes y mayor seguimiento, un ejemplo es el trabajo del doctor Cano, del CMR quien realizó un seguimiento a 80 pacientes con tratamiento previo, con medicamentos como zidovudina, zalcitabina o didanósido. A los pacientes les cambió el tratamiento incluyendo un inhibidor de proteasa, el saquinavir y los observó por seis meses. Aunque no hubo grandes cambios en términos de carga viral o de cuenta de linfocitos TCD4, a los seis meses solo un paciente había fallecido y tenía menos de 200 TCD4.
Con respecto a la mortalidad ocasionada por el sida, Sigfrido Rangel mostró que la sobrevida se ha incrementado de aproximadamente uno a tres años en un estudio retrospectivo (analizando 945 expedientes). Por su parte la Clisida, en un estudio prospectivo con 1,127 pacientes, informó que la sobrevida ha mejorado sustancialmente, en 1991 solo 50 por ciento de los pacientes en tratamiento estaban vivos a doce meses, mientras que ya para 1997 se encuentra 90 por ciento de sobrevida a doce meses. Los nuevos cocteles antivirales han permitido que al mejorar el sistema inmunológico se puedan suspender tratamientos contra enfermedades como el citomegalovirus, como informó Gabriela Ortega, en un trabajo con pacientes del INNSZ con afección ocular.
Como puede observarse por la cantidad de trabajos generados por médicos mexicanos, se empieza a "cerrar la brecha" entre la investigación de países desarrollados y países en vías de desarrollo, a pesar de la enorme disparidad de recursos económicos.
En relación a los exámenes de laboratorio de pacientes con infección por el VIH y sida, el doctor Barriga, del Hospital de Infectología del Centro Médico La Raza, del IMSS, presentó un trabajo en donde la medición de la carga viral guarda mejor relación con el estado clínico del paciente que el conteo de linfocitos TCD4; es decir, los pacientes con un conteo bajo no siempre muestran mal estado físico, mientras que los pacientes con una carga viral elevada tienden a presentar con más frecuencia deterioro de su estado general. Sin embargo, en uno de los trabajos presentados por la Clínica de sida (Clisida) del Hospital Gabriel Mancera del IMSS, se informó de siete casos de pacientes con cánceres malignos asociado a sida que habían desarrollado el cáncer con cargas virales bajas. Se expusieron interesantes trabajos en lo que respecta a la infección por el VIH en mujeres, Patricia Volkow mostró que la infección del virus del papiloma humano en mujeres mexicanas es mayor a la que se informa en el extranjero, además este virus puede producir lesiones precancerosas en el cuello del útero, la doctora Volkow mostró también una clara asociación del virus del papiloma humano y estas lesiones. En este sentido, Mario Guerrero, del IMSS de Guadalajara coincidió, mostrando otro trabajo en donde también encuentra un alto porcentaje de lesiones precancerosas en el cuello del útero de mujeres con infección por el VIH, el doctor Guerrero mostró que estas lesiones son más comunes en mujeres con menos de 200 linfocitos TCD4.
Se presentaron también trabajos sobre complicaciones del sida, Juan Sierra mostró buenos resultados con el uso de talidomida para las úlceras orales. La Clisida también expuso en otro trabajo la experiencia en el tratamiento de linfomas (cáncer maligno de los ganglios linfáticos), que sucitó el interés de médicos extranjeros por los buenos resultados obtenidos. Finalmente, también por la Clisida, se mostró la experiencia en la cirugía del abdomen de pacientes con sida y que el uso de nutrición por vía venosa es un buen recurso para pacientes con sida que por alguna razón no toleren la alimentación normal.