Desde la aparición del síndrome de inmuno deficiencia adquirida (sida) a principios de los años 80, se han hecho importantes avances en el tratamiento de esta enfermedad, con el resultado de una mejor calidad y mayor tiempo de vida para los pacientes que viven con este síndrome. Sin embargo, a medida que han surgido nuevos fármacos antirretrovirales, los esquemas de tratamiento se han vuelto cada vez más complejos, de tal manera que al incrementar sus ventajas, también aumentan los inconvenientes del uso de estos medicamentos. Dentro de las desventajas del uso de los llamados "cocteles" antirretrovirales, se encuentran los efectos adversos, la incomodidad de tomar una gran cantidad de pastillas al día (en ocasiones con especificaciones adicionales), y finalmente, sus elevados costos. Si se toman en cuenta los precios de los distintos fármacos usados solos o en combinación, la cifra es tan elevada que pocas personas podrían costearse un tratamiento completo por un año.

El precio aproximado de un tratamiento triple, (el más utilizado hoy por los resultados obtenidos) oscila entre 800 y mil dólares por mes. En este tipo de combinación se emplearían dos inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos (ITRAN) + un inhibidor de la proteasa (IP). Ejemplo de estas combinaciones pueden ser: Zidovudina + Zalcitabina (que son del grupo de los ITRAN) + Saquinavir (IP) o Zalcitabina + Lamivudina (ambos ITRAN) + Indinavir (IP). Existen otros tipos de combinaciones, incluyendo las de dos ITRAN, menos costosas pero también menos efectivas en suprimir la replicación del VIH.

Otro tipo de medicamentos de uso clínico en la actualidad son los inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos, como la Nevirapina y la Delavirdina. En las combinaciones que utilizan estos medicamentos deben tomarse en cuenta algunos factores de costos: la Delavirdina incrementa los niveles de los IP en la sangre (por lo que debe reducirse la dosis del mismo), mientras que la Nevirapina los disminuye (por lo que debe aumentarse dicha dosis); así pues, en la combinación que podría ser Zidovudina + Delavirdina + Indinavir, aun cuando el precio sigue siendo elevado, resulta menor que con las otras combinaciones mencionadas, pues se disminuye la dosis del IP, (en este caso el Indinavir).

Otro de los factores del tratamiento antirretroviral que incrementa costos es la presencia de los efectos indeseables del medicamento; en el caso del Indinavir, si se presenta litiasis renal (piedras en los riñones), los costos de atención pueden incrementarse por la realización de exámenes diagnósticos y del tratamiento de los síntomas.

Terapias eficaces, disminución de costos

Como si no fuera suficientemente complejo elegir un adecuado esquema de tratamiento, se agregan otros problemas, como la idea de que un tratamiento tan costoso es dinero desperdiciado en un paciente con poca expectativa de vida.

Afortunadamente para las personas que viven con VIH y para los médicos involucrados en su atención, este absurdo argumento carece de bases sólidas; ya que si bien el uso de los cocteles antirretrovirales tiene un precio elevado, el valor de ellos sobrepasa en mucho el costo. Por ejemplo, en lo que se refiere a los pacientes de la Clínica de Sida (Clisida) del Hospital Gabriel Mancera, la sobrevida (el promedio de meses de vida de los pacientes de la Clisida) se ha incrementado sustancialmente con el uso de la terapia triple. La probabilidad de un paciente de estar vivo a los 17 meses de ingresar a la Clisida era de 50 por ciento en 1995, mientras que para 1997, había llegado a 80 por ciento. La disminución de la mortalidad ha sido consistente con el uso de la terapia triple tanto en países desarrollados como aquellos en  vías de desarrollo. Por ejemplo, en el Centro para la Excelencia en el Cuidado de Pacientes con Sida de Vancouver, Canadá, la mortalidad ha disminuido de 8.4 por ciento (cuando se utilizaba la terapia doble) a 2.3 por ciento, con el uso de la terapia triple. Y no sólo ha mejorado la cantidad de vida de los pacientes, sino que ha disminuido la presencia de las enfermedades oportunistas. En un grupo de pacientes de comunidades rurales en Estados Unidos, se encontró que la presencia de las enfermedades oportunistas era inversamente proporcional al uso de cocteles antirretrovirales que emplean IP. En otro estudio realizado en hospitales universitarios de Barcelona, España, la mortalidad disminuyó de 26.9 por ciento (época de terapia doble) a 3.1 por ciento con el uso de terapia triple. Asimismo, en este mismo estudio, el número de pacientes con infección por el VIH que tuvieron necesidad de hospitalización, disminuyó de 10.9 por ciento (época de la terapia doble) a 0.76 por ciento (época de la terapia triple). Por los datos anteriores, puede entenderse fácilmente que el uso de los IP ha redundado en la disminución de los costos en el total de los pacientes con infección por el VIH y sida, ya que al disminuir el porcentaje de enfermedades oportunistas, disminuye también el costo del diagnóstico y tratamiento de éstas. En otro estudio realizado en pacientes de Estados Unidos, se midieron el número de estudios de laboratorio solicitados a pacientes con infección por el VIH durante la segunda mitad de 1995 y se comparó con el número de estudios solicitados a pacientes en la segunda mitad de 1997. Los estudios de laboratorio que se midieron, fueron aquellos encaminados a la búsqueda de los gérmenes causantes de enfermedades como tuberculosis, Cryptosporidium, criptococosis y neumocitosis; se encontró que se solicitaron menos estudios de laboratorio en la segunda mitad de 1997, pues los pacientes acudieron menos frecuentemente a consulta y el ahorro que significó no solicitar esos exámenes de laboratorio fue de 10 a 32 dólares por examen. Por otro lado, es un hecho consistente la disminución de enfermedades como la infección por citomegalovirus. Al disminuir la frecuencia de esta infección también disminuye el gasto que implica su tratamiento.

Atención ambulatoria vs. hospitalaria

Otro aspecto en el que los estudios internacionales son consistentes, es el hecho de que los tratamientos que incluyen un IP, incrementan el costo de la terapia de los pacientes ambulatorios, pero con la disminución de la hospitalización y de la presencia de enfermedades oportunistas, existen también ahorros importantes. Un ejemplo es la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Marsella en Francia, en donde el ahorro por año gracias al uso de IP en pacientes con infección por el VIH ascendió a 491 mil francos franceses.

Finalmente, en otro estudio realizado también en Canadá, se exploró el costo de la terapia antirretr  oviral vs. el costo de hospitalizaciones, tanto en el tratamiento como en las pruebas diagnósticas. Se incluyeron a 1,271 pacientes de hospitales de la provincia de la Columbia Británica, y se siguieron por un año para evaluar el incremento en los costos de la terapia. La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio fueron hombres, y la edad promedio 37 años. Se encontró que el costo de utilizar un IP era de 2,318 dólares canadienses mayor que aquellos pacientes que no tenían un IP. También se encontró que los pacientes con IP tuvieron menos hospitalizaciones que los pacientes que no utilizaban IP, y en el caso de ser hospitalizados, permanecieron menos días en el sanatorio (5 días en comparación con 8 de los pacientes con tratamiento sin IP). Después de hacer un cálculo de los costos de hospitalización luego de utilizar IP, puede ser tan variable como 4 dólares canadienses hasta 2,288 por persona por año.

Y está calculado que la etapa del sida en la que más se gasta es durante el último año de vida, ya que es la etapa en donde se requiere de más apoyo diagnóstico y del tratamiento de las complicaciones. En otro estudio realizado en pacientes de un hospital de San Francisco, se encontró que por cada CD₄ que disminuye, aumenta un dólar el costo del tratamiento.

Planear estrategias de atención

Si bien es necesario reiterar que no existe cura actual para el sida, es importante mencionar que la terapia antirretroviral potente, a base de combinaciones con un IP, no sólo aumenta la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes, también retrasa lo más posible la etapa del sida en la que se incrementan en forma importante los gastos. Cada hospital en particular debe organizar estrategias que permitan que se obtenga el mayor beneficio para el paciente. Si se toma en cuenta la evolución de la pandemia así como su forma de expandirse, es evidente que debemos planear mejor las estrategias de atención a pacientes con infección por VIH/sida, pues, al menos en países en vías de desarrollo, la incidencia no ha disminuido y debemos evitar durante todo el tiempo posible que el paciente llegue a la etapa donde no sólo se acortan sus probabilidades de  obrevivir, sino que se incrementan los costos de su atención. En suma, el costo de los IP en realidad significa gastar centavos para ahorrar pesos.

Médico internista de la Clisida del Hospital General Gabriel Mancera. Miembro titular de la Asociación de Medicina Interna de México (AMIM).

1. XII Conferencia Internacional sobre Sida, Ginebra, 1998.

2. Anis A. et al. Modelling the Potential Economic Impact of Viral Load Driven Triple Drug Combination Antirretroviral Therapy. Pharmaco-economics 1998; 13:697-705