Si bien la medicina moderna alcanzó asombrosos avances diagnósticos y terapéuticos, así como la identificación de factores de riesgo, estamos lejos del sueño de alma alta: salud para todos en el 2000. Por su parte, el concepto de salud se ha dilatado tanto, que ahora podría diluirse en sus determinantes ambientales, demográficos y económico-sociales. Mientras tanto, el espacio de la clínica busca preservar la calidad y eficiencia del acto curativo en desigual combate con la esfera privada. La prevención misma, al replegarse a la aplicación masiva de medidas de alto rendimiento y bajo costo, y a la culpabilidad individual por el supuesto ``descuido'' de la salud, enfrenta severos riesgos de distorsión. Incluso, la cultura de la ``ampliación'' de los derechos humanos pudiera convertirse en una coartada para evadir el tratamiento de los episodios de enfermedad, en la medida que, al atender los reclamos sociales, expande los compromisos, pero no siempre es capaz de responder a ellos.

Primero

México no es un caso aislado. El combate al nudo que trenza la combinación de poblaciones con proporciones crecientes de adultos y adultos mayores, economías inestables, servicios de salud costosos por el impacto del desarrollo tecnológico indispensable a su operación, y grandes expectativas públicas de acceso han generado respuestas diferentes con resultados distintos.

En el mercado se han implantado nichos de negocios aprovechando la disposición de pacientes severamente decepcionados con la calidad de la oferta pública, ávidos de mejores servicios. La presencia de ``compradores'' se ha combinado con la disposición del gobierno a ver crecer el ámbito privado. Los resultados inmediatos muestran polarización en el acceso, con impactos negativos sobre el nivel de salud; incremento de costos y, pese a ello, caída en la eficacia clínica; agudos problemas de calidad en la red pública y privada; ausencia de regulación adecuada -sobrerregulada en la red pública y subrregulada en la privada- especialmente en las interfases en que participa el sector asegurador, y serias dudas sobre el futuro de la red preventiva mínima. Si hay una línea de política en la que la sociedad clama intervención gubernamental urgente es justamente en esta franja de mercado.

Hasta ahora, la reforma diseñada en México por la administración 1994-2000 para la seguridad social ha concentrado sus providencias en el universo de las pensiones para los asalariados del sector formal. No conocemos aún el documento de política propio para el espacio y los servicios clínicos. Respecto a los criterios de costeabilidad de la atención curativa para la población abierta, el Banco Mundial recomendó aplicar medidas preventivas de mayor rendimiento al menor costo, adecuadas al cuadro de economías como la de México. Por su parte, la Ssa opera el Paquete Básico de Servicios Esenciales.

Segundo

Fin de siglo y, a pesar de las nuevas respuestas, siguen imponiéndose la enfermedad y la muerte. Para enriquecer el diseño de una política específica capaz de garantizar a todos los servicios que se merecen, conviene distinguir las medidas para el cuidado de la salud -en términos de eficiencia y no tan sólo de costo- de las que se orientan a la atención de la enfermedad, y medirlas invariablemente contra el perfil de daños (enfermedades y muertes). Esta es, sin duda, su línea de política maestra.

Un gran avance del siglo es el drástico cambio en el nivel cuantitativo de la mortalidad, y muy en especial de la disminución de la mortalidad infantil. El incremento de la esperanza de vida, asociado a la disminución de la fecundidad, inauguró nuestro envejecimiento demográfico. Ocurrió también una transformación en el perfil de daños a la salud. En 1922 se moría fundamentalmente por padecimientos transmisibles (neumonía, diarrea, paludismo, tos ferina, viruela); en 1995 la mayor parte de los fallecimientos se debieron a enfermedades no transmisibles (del corazón, tumores, diabetes mellitus) y accidentes (sobre todo por automotores).

Hubo pues un descenso evidente en la mortalidad. Pese a ello, el escenario no puede ser optimista, porque a poco que se profundice, el conjunto nacional se desfigura, haciendo saltar de inmediato acusadas variaciones en los niveles y perfiles de la mortalidad en las regiones del país, y entre los hombres y mujeres de los distintos grupos de edad, etnia y nivel socio-económico. El perfil en que figuran todo tipo de daños (transmisibles, no transmisibles, y accidentes y violencias), se concentra en los grupos más desfavorecidos. Línea rutinaria de política es entonces lograr que lo ganado no se revierta, mientras que intentar corregir la distribución desigual ya es una línea imaginativa.

Sin embargo, ni los avances ni los estancamientos podrían cargarse por entero a la cuenta del sector salud, en la medida que el entorno ambiental y los estilos de vida, fuentes de riesgo para la patología que en ellos se origina, sufrieron transformaciones profundas. Asimismo, el crecimiento del país conformó un universo bifronte muy polarizado: un reducido grupo con ingresos medios y altos, y una creciente masa empobrecida. Legó también una multitud de pequeñísimas localidades no integradas. Ante ello, la provisión de servicios de salud a la población que habita en los dos polos en los cuales se concentran los asentamientos con mayores riesgos para la salud es una difícil línea de política sectorial.

En el escenario que traza el siglo XXI se conjuntan más población con muchos más adultos en edad avanzada, y escalación de la demanda de atención médica para los padecimientos crónico-degenerativos; deterioro ambiental; condiciones de pobreza con sus efectos sobre las enfermedades transmisibles, las no transmisibles, y los accidentes y violencias. Por su parte, la aplicación médica del arsenal generado por el progreso científico-tecnológico ha potenciado, como nunca, el inventario diagnóstico-terapeútico y rehabilitatorio para enfrentar buena parte de los padecimientos e incluso evitar la muerte. La sociedad espera del sector salud líneas de políticas inteligentes, agresivas y responsables que, en los márgenes posibles, asuman al paciente como su destinatario principal.

Los equipos multidisciplinarios que trabajan sobre el destino de la salud para el nuevo siglo, no pueden sino establecer los impactos de ese entorno sobre el perfil de daños. En esta labor, lo relevante es lo que se pregunta; en la interpretación de sus hallazgos pueden participar especialistas de diversas disciplinas, beneficiándose del saber médico experto. De esta forma, será posible determinar el impacto específico que se busca con la política de salud.

Hay que someter a análisis al menos dos diferentes tipos de procesos: los actuales o de previsibilidad ``relativamente controlada'' (por ejemplo, las variables demográficas y las exposiciones en curso a riesgos de efectos ya conocidos, que sugieren la probable prevalencia -a largo plazo- de ciertas patologías), y los que se encuentran en vías de constitución o ``imprevisibles'' (marco económico, empleo, niveles de ingreso, manejo de la cuestión ambiental, movimientos migratorios, condiciones de vida y organización del sistema de salud).

Con esta información pueden armarse escenarios explícitamente diseñados para alimentar la prospectiva que realizan los epidemiólogos sobre el curso del perfil y que, con la intervención de la voz clínica, ofrecerán una base para la identificación de las mejores alternativas preventivas, así como para el fortalecimiento coherente del frente curativo.

Al establecer la dinámica que rige el movimiento del escenario actual es claro que, de preservarse las referidas líneas de política sobre los procesos de ``previsibilidad controlada'', la situación continuará a la baja (sobre todo en calidad y eficacia de las intervenciones médicas y sanitarias). No sucede lo mismo con los procesos que se encuentran en vías de constitución, en los cuales privan la ``imprevisibilidad'', sobre todo si la modulación inmediata de las líneas de política que demandará su ``estabilización'' fallaran. Pero para ambos tipos de procesos la adopción de políticas es clave, tanto como su dependencia sobre el curso del perfil de daños a la salud, que es el indicador de su capacidad para acertar o fallar.

A pesar de las dificultades para establecer hasta dónde las modificaciones del perfil son atribuibles a cada determinante y hasta dónde ellas podrían imputarse a las medidas -preventivas o curativas- orientadas por la política de salud, sería inadmisible que los responsables políticos sectoriales intentaran escudarse en ellas para evadir su tarea específica. Una buena política de salud es aquella que asume cabalmente su responsabilidad.

Tercero

Pero si el perfil de daños depende de constelaciones tan vastas, ¿cómo podrían los políticos encarar el impacto de patrones de industrialización, consumo y vida fuera de su alcance, y que el ciudadano elector les demanda asumir? Intervenciones verdaderamente preventivas supondrían modificaciones radicales de la matriz producción-consumo que rodea a la población, tarea previsiblemente más costosa que el acceso a los recursos curativos, además de que demandaría un proceso social amplio, guiado por un gobierno capaz de operarlas. Las intervenciones dirigidas a modificar comportamientos individuales, si bien de utilidad son de modesto impacto, pues las personas no pueden desplegar conductas que superen los límites impuestos por el mundo del que forman parte. Las medidas preventivas de alcance medio, por su parte, demandan conducción intersectorial coordinada que, de facto, rebasa las competencias sectoriales, aunque dentro de la intersección a su cargo conforman familias de políticas viables. Por último, intervenciones preventivas de bajo costo y alto rendimiento deben sostenerse para todo futuro, pero no pueden ser consideradas como la solución para un mosaico sanitario tan poblado, diverso y heterogéneo como el que se refleja en el actual perfil de daños a la salud.

Aún bajo las más eficaces medidas preventivas, el cuerpo humano será siempre susceptible a la enfermedad. Es pues ineludible atender el frente curativo. La demanda que acompaña al nuevo siglo puede y debe ser enfrentada, por más que las expectativas del público presionen sobre la capacidad de respuesta del sistema. Ella también puede aprovecharse para estimular mejores servicios.

El Sistema Nacional de Salud ha de asumir responsablemente el compromiso con el diseño de esquemas capaces de combinar equilibradamente las modernas intervenciones preventivas y las curativas -generales y especializadas-, a fin de lograr así impactos favorables sobre el perfil de daños a la salud.

El avance científico-tecnológico del último cuarto del siglo creyó entrever un mundo libre de enfermedades. El costo del espejismo ha sido alto. Asociado a la presión demográfica y a los intereses que se disputan en la arena del sector salud, contribuyó a la incurría del equilibrio prevención-cura. ``Nadie va más allá de su sombra'', reza el refrán teutón: el ser humano tampoco puede saltar sobre el basamento orgánico de su corporeidad. La enfermedad es parte de su existencia. A cambio, y valiéndose del imaginario colectivo, puede seguir ensayando con sencillez la construcción de su salud, y demandando los mejores recursos que el proceso civilizatorio ha ganado para la atención de los episodios de enfermedad.

(*) Profesores-investigadores de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco.