Marzo 4 de 1999 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que 41 por ciento de las 29.5 millones de personas mayores de quince años infectadas por el VIH en todo el mundo son mujeres; la mayoría, en edad reproductiva. Algunas estimaciones en 1990 señalaban que, en la década que está por terminar, morirían 3 millones de mujeres. Para finales de 1997, es decir, tres años antes, ya habían muerto 4 millones de mujeres, de las cuales 820 mil murieron ese mismo año.

En 1985 se reportó el primer caso femenino en México, y en 1986 la relación de hombres y mujeres infectados era de 30 a 1. Durante los siguientes años esa proporción disminuyó de manera acelerada hasta llegar, en 1988, a una relación hombre-mujer de 6:1, misma que se mantiene hasta la fecha. Sin embargo, esta aparente estabilización en la relación hombre-mujer requiere de precisiones ya que, hasta mediados de 1991, la principal forma de infección de las mujeres había sido la transfusión sanguínea. Durante los primeros años, aproximadamente dos terceras partes de las mujeres se habían infectado por esa vía, pero debido al control obligatorio de la sangre, ésta perdió progresivamente importancia y a partir del segundo semestre de 1991 más de la mitad de los casos se debe a la transmisión sexual.

No obstante el impacto del sida en la población femenina mundial, las mujeres fueron ignoradas hasta hace muy poco en los estudios clínicos y las investigaciones epidemiológicas relacionados con esa pandemia. En 1986, los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos establecieron los criterios clínicos que se usan internacionalmente para diagnosticar el sida. En 1987 fueron actualizados y cinco años después se realizó la revisión más reciente. En las primeras dos definiciones no entraba ninguna de las enfermedades ginecológicas que muchas veces afectan a las mujeres, ya que la historia natural de la enfermedad se había estudiado básicamente en los hombres. Fue hasta la tercera revisión, en 1992, que se agregó el cáncer cérvico-uterino invasor y algunos otros padecimientos relacionados con el VIH como la candidiasis vulvovaginal y la enfermedad pélvica inflamatoria a los criterios para definir casos de sida. La ausencia de esos criterios específicos se ha traducido en un importante subregistro de casos femeninos y en que gran cantidad de mujeres no hayan sido diagnosticadas de manera correcta y oportuna.

Aunque el problema adquiere cada vez mayores dimensiones en la población femenina, todavía sabemos poco sobre la historia natural de la enfermedad en las mujeres en general.

En la mujer, el riesgo es doble

La mayor vulnerabilidad de las mujeres al virus que causa el sida y la dificultad particular que tienen para evitarlo o disminuir el riesgo de infección, resultan cada vez más evidentes: las mujeres son biológica, epidemiológica y socialmente más vulnerables que los hombres.

Para empezar, en las relaciones heterosexuales las mujeres tienen el doble de riesgo de ser infectadas por un hombre que viceversa. Son varias las explicaciones: en primer lugar, el VIH necesita de células vivas para transmitirse; los fluidos corporales más ricos en células son los más infectantes, por lo tanto el semen, que es mucho más rico en células que los fluidos vaginales, concentra una mayor cantidad de virus. Una segunda razón es la calidad epitelial de la mucosa vaginal, que es más vulnerable a infecciones que el pene. Una tercera explicación es que el semen se mantiene vivo en el tracto vaginal o rectal por más tiempo que los fluidos vaginales en el pene; por lo que el tiempo de exposición de las mujeres al virus es mayor. Algunos autores han calculado que las mujeres tienen, en algunas circunstancias, hasta doce veces más posibilidades de infectarse que los hombres.

Un asunto relevante sobre los mecanismos de transmisión y que ha empezado ya a ventilarse es que existe muy poca información sobre el coito anal. Según algunas estimaciones, por lo menos en Estados Unidos participan de esta práctica muchas más mujeres heterosexuales que varones homosexuales. Sin embargo, es más común que los homosexuales utilicen condón en esta práctica que los heterosexuales.

Por otro lado, las mujeres tienden a tener relaciones sexuales y a casarse con hombres mayores que ellas, eso las pone en desventaja porque implica que generalmente ellos han tenido más parejas sexuales y por lo tanto, una mayor probabilidad de haberse expuesto al riesgo de infección.

Poder marsculino vs temor femenino

Se ha documentado que los factores biológicos y epidemiológicos por sí mismos ponen a la mujer en desventaja; pero probablemente los factores más determinantes son los sociales. Los roles de género, aunque varíen según las épocas, las clases sociales y las regiones del mundo, siempre marcan diferencias en la conducta sexual de los varones y de las mujeres. Las normas, prescripciones y representaciones culturales tienden a establecer estereotipos y patrones de moral sexual diferentes.

Las mujeres en general no tienen una clara conciencia de estar en riesgo de infectarse. Esto se puede deber a la falta de información o a que no saben nada sobre los hábitos sexuales de sus parejas. Pero muchas veces, aunque tengan el temor de contraer el sida o quieran adoptar conductas menos riesgosas, las mujeres no tienen el poder para hacerlo. En ello puede influir su dependencia económica del hombre, el temor a perderlo o a la violencia masculina. Muchas mujeres están educadas para creer que si no tienen un hombre en su vida, no tienen vida.

Asimismo, la sociedad impone estándares distintos a los hombres y a las mujeres en lo que a fidelidad conyugal se refiere. Al hombre le es permitido tener relaciones sexuales fuera del matrimonio, incluso en algunos medios es fomentado; pero estas relaciones casi siempre son clandestinas. Esto conduce en muchos casos a una situación en la que se hace muy difícil que la mujer se proteja de una posible infección. De hecho, para muchas mujeres la principal práctica de riesgo es tener relaciones sexuales con su esposo o pareja estable. En muchos casos, la mujer no puede exigirle fidelidad ni negarse a una relación sexual o negociar con él el uso del condón. La sola sugerencia de su uso implica la desconfianza en la lealtad de la pareja, con o sin razón para dudar.

Las mujeres desarrollan un enorme rencor cuando son infectadas por sus parejas, si sólo han tenido relaciones sexuales con ellos. Sin embargo, las mujeres suelen perdonar al marido; en cambio, si la mujer se infecta y el marido no, lo más común es que él abandone a la familia. En cuanto al cuidado de los hijos enfermos de sida, al igual que con las demás enfermedades, la responsabilidad recae sobre las madres. Cuando el marido enferma, es también la mujer quien lo cuida, y si son varios los miembros de la familia los afectados, la mujer los atenderá y antepondrá el cuidado de los demás al suyo propio.

¿Opciones preventivas para mujeres?

Un determinante cultural relevante para el tema del sida en la mujer es la bisexualidad masculina, pues en nuestro país ha funcionado como puente para el paso de la infección de la población homosexual a la heterosexual.

En general todavía existe muy poca investigación sobre la cultura sexual de los mexicanos. En estudios recientes realizados en nuestro país se ha observado que, sobre todo en los estratos de menores recursos económicos, es común que los hombres mantengan relaciones sexuales en forma habitual con mujeres y que también lo hagan en el rol activo con otros hombres. Esta práctica sexual permite que no se conciban a sí mismos como homosexuales, ni sean estigmatizados socialmente como tales. Se trata de una conducta bisexual aceptada en el mundo masculino, la cual está determinada por diversas circunstancias culturales y económicas.

Debido a su situación de desventaja en la pareja, las mujeres pocas veces tienen la posibilidad de cuestionar la conducta de su cónyuge. Aunque la esposa juzgue necesario comenzar a prevenir una posible infección, por ejemplo con el uso del condón, si el hombre se opone ella difícilmente podrá obligarlo. Muchas veces con solo sugerirlo, la mujer se enfrenta a conflictos y hasta situaciones violentas porque es bien sabido que el uso del condón no tiene amplia aceptación entre los mexicanos. Las mujeres pueden decidir utilizar algunos métodos anticonceptivos incluso sin que su compañero lo sepa. Sin embargo, en el caso del preservativo esto es imposible por razones obvias.

Esta situación de desventaja es sumamente compleja, pues inclusive algunas mujeres que no adoptan las actitudes del rol femenino tradicional, que son independientes económicamente, que viven solas y están bien informadas con respecto al sida, tampoco les proponen a sus compañeros sexuales el uso del condón. Esto puede deberse a mecanismos de negación, pero también a una idea introyectada de femineidad. Hay mujeres que, aunque han cuestionado los roles tradicionales y las conductas que se esperan de ellas, han encontrado especialmente difícil cambiar lo referente a los códigos de comportamiento sexual. Les resulta muy complicado llevar la iniciativa sexual en una relación. A muchas les da vergŸenza ir a comprar condones y proponer su uso, sobre todo en una relación nueva. Imaginan que si en el primer encuentro le dicen al hombre que traen condones, él puede pensar que tenían planeada la relación sexual y eso puede devaluarlas, o pueden hacer sentir al hombre que ponen en entredicho su masculinidad al no ser él quien toma la iniciativa. En nuestra sociedad las mujeres están muy poco acostumbradas a comunicar sus deseos sexuales a sus parejas masculinas.

Aquí cabe hacer un comentario entre paréntesis sobre la telenovela Mirada de mujer que tuvo un gran impacto en amplios sectores de la población. A pesar de la presión en contra de algunos grupos feministas y de las evidencias epidemiológicas, el personaje femenino, el más liberal y desinhibido, fue enfermado de sida. En México, la mayor parte de los casos femeninos de sida son amas de casa fieles a sus maridos. El personaje interpretado por Margarita Gralia no concuerda con el perfil de la mujer más expuesta al riesgo de la infección. Sin embargo, los prejuicios ganaron una vez más e hicieron que finalmente fuera la mujer liberal la que se infectara del virus del sida. El mensaje preventivo resulta contraproducente, refuerza la creencia de que sólo la mujer promiscua es la que se expone al riesgo de una infección.

Muchos de los programas que las organizaciones y los gobiernos han impulsado para detener el sida han sido erróneos, o no se han orientado específicamente hacia las mujeres. El haber impulsado el concepto de "grupos de riesgo" ha tenido un costo muy alto pues, entre otros problemas, no considera a las mujeres como un sector de la población con prácticas de riesgo. Por otro lado, se han dado como opciones para evitar la transmisión del VIH la abstinencia sexual (siendo que una mujer frecuentemente no tiene esta opción, pues negarse a tener relaciones sexuales podría costarle la relación de pareja o aún, en ciertos casos, su vida); la disminución en el número de parejas sexuales (cuando la mayoría de mujeres infectadas sólo había tenido una pareja), y el uso del condón masculino (cuando su empleo depende de que el hombre quiera ponérselo). Como se ve, todas estas "opciones" para la prevención excluyen a la mujer. Por ello, es indispensable ofrecer a las mujeres, cuando menos, las pocas opciones reales de prevención que existen, aunque éstas no sean tan efectivas como un condón bien puesto. Por un lado, el condón femenino debe hacerse accesible a nivel masivo, pues se trata de un método que pueden manejar las mujeres, pero también existen otras alternativas: el Departamento de Salud de Nueva York, por ejemplo, recomienda como ideal para prevenir el VIH el uso de un condón masculino con lubricante Nonoxinol-9 o en combinación con ese espermaticida u otro similar. A partir de ahí recomienda en orden decreciente de eficacia: el condón solo, el diafragma o capa cervical y, como un "peor es nada", un espermaticida vaginal. Estos métodos superan en eficacia al coitus interruptus y sobre todo son preferibles a no tomar ninguna medida preventiva.
 
 

 

Culpabilizar a las mujeres

La manera progresiva en que el sida ha venido afectando a las mujeres ha dado como resultado que algunos(as) investigadores(as) comiencen a analizar esta enfermedad desde una perspectiva de género, para ver cómo inciden las construcciones culturales de lo "femenino" y lo "masculino" en la transmisión del VIH.

La elaboración simbólica que las culturas hacen de la diferencia sexual ha marcado de manera fundamental la vida humana. El papel del género lo entendemos como el conjunto de normas, prescripciones y representaciones culturales que dicta una sociedad sobre el comportamiento femenino o masculino.

Hasta ahora la mayoría de los estudios sobre la mujer y el sida han respondido a los papeles sociales que se les han asignado a las mujeres, es decir, como madres y prostitutas. Por ejemplo, muchos revisan la eficacia de la transmisión perinatal del VIH, la seroprevalencia de las mujeres calculada con base en exámenes sanguíneos posnatales anónimos de los recién nacidos o la seroprevalencia del VIH entre trabajadoras sexuales. No se aborda la problemática de las mujeres en función de sí mismas, sino de otros, ya sean los hijos o los hombres.

Con las sexo servidoras, los investigadores están más preocupados por la posibilidad de que sean vectores de la enfermedad que por los problemas que padecen ellas al enfermarse. De hecho ellas tienen mucho más riesgo de ser infectadas por un cliente que de lo contrario.

Aunque el problema adquiere cada vez mayores dimensiones para la población femenina, casi no existen investigaciones que aborden los aspectos biomédicos y sociales sobre el tema ni programas que se aboquen a su situación específica.

Una consecuencia de que día a día haya más mujeres infectadas por el VIH y de que la edad en la que se concentra el mayor número de casos sea la edad reproductiva, es que cada vez hay más mujeres embarazadas que están infectadas, pero no se sabe si el embarazo efectivamente disminuye las expectativas de vida de esas mujeres. A pesar de la falta de información, es posible que las embarazadas sean más vulnerables a las complicaciones del VIH, así como a la morbilidad no relacionada con el sida.

En resumen, los problemas de salud reproductiva de la mujer, en particular los que se relacionan directamente con el sida, no deben ser vistos de forma aislada sino como parte de una problemática mayor que está dada por el papel que la sociedad le ha asignado a la mujer. Es por ello que la prevención del sida en la población femenina sólo será posible cuando la mujer tenga el poder económico y social para decir "no" a una relación sexual cuando considere que su vida está en peligro. La pregunta entonces es: Àqué debemos hacer hoy para disminuir la vulnerabilidad de la mujer ante el sida? Es claro que debemos realizar diversas acciones. Sin duda, se requieren grandes esfuerzos para erradicar las causas subyacentes que explican la mayor vulnerabilidad de la mujer, como son su desigualdad social, sexual, económica, educativa y legal.

Lograr modificar estos aspectos sociales y culturales llevará mucho tiempo y no es posible esperar tanto, pues desafortunadamente las estadísticas nos muestran que marchamos contra el reloj.

Edición del texto leído por las autoras en el Foro Internacional "El VIH/Sida: Reto Social y Desafío Legislativo", realizado en la Cámara de Diputados del 25 al 27 de marzo de 1998. Fue publicado además en la Revista Sida/ETS, número 2, volumen 4. 1998. Ssa/Conasida.

Médica y Antropóloga, respectivamente.