Por Luis Hernández Navarro
--ƑQué son las reformas de la salud en México?
--Si algo llama la atención de nuestras políticas de salud, es la relativamente débil presencia de su primer actor: el médico. La reforma de la salud y de la seguridad social de la administración en curso, consta de dos cuerpos.
El primero alude a la modificación de la
Ley del IMSS de 1995, que armó el nuevo sistema de pensiones y
operó otros importantes cambios. Hasta ahora, no se ha
explicado al gran público y la ciudadanía, el sentido,
orientación y contenidos de una "reforma" de la salud. Yo
diría que está pendiente. Sin embargo, México ha
recibido el mayor préstamo que jamás haya otorgado el
Banco Mundial para, se dice, apoyar la "reforma" del sistema de salud:
750 millones de dólares. Hay que agregar que, con el
blindaje económico --y los términos que
supuestamente habría aceptado el Ejecutivo Federal vía
la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para
acceder a los créditos--, voces como la del diputado federal
Gonzalo Rojas, ven cercana la previsible reforma del sistema de
pensiones del ISSSTE.
El segundo cuerpo es el de la descentralización de los servicios de salud a la población que carece de seguridad social, así como la extensión de la cobetrtura a través del Paquete Básico de Servicios Esenciales.
En mi opinión, esta reforma resulta incomprensible sin el impacto del error de diciembre sobre el sector, que terminó inclinando la agenda del nuevo sexenio hacia la federalización de los servicios, así como a las inquietudes de algunos grupos empresariales, preocupados con los montos de las contribuciones patronales a la seguridad social; inquietudes que articuló como propuestas de reforma el doctor Guillermo Soberón, secretario de Salud con Miguel de la Madrid, a tráves de Funsalud. Ambos eventos se expresaron en el Plan Nacional de Desarrollo, en el Programa de Reforma del Sector Salud y en la Nueva Ley del IMSS.
--Sueles referirte en tus artículos a la posibilidad de "ajustar" más que a la obligación de "reformar" el sector salud. ƑPuedes ampliar este punto de vista?
--Las políticas de salud y seguridad social deben ser tratadas de manera integrada.
Nuestros procesos de "reforma" han sido simpre animados por un grupo de "modernizadores". Descontando las repercusiones sobre la Nueva España de las reformas borbónicas tal y como las interpreta Florescano y de la ola liberal del juarismo, la última estación modernizadora, que diría Cosío Villegas, dibuja un siglo XX a caballo entre "científicos" y "tecnócratas". Se trata, siguiendo a Braudel, de un empeño de "larga duración", que invariablemente ha chocado, por unos u otros motivos, con la "resistencia" del país real, por así llamarle. Sorprende la persistencia de este anhelo.
El sistema de salud y seguridad social que se armó en México durante la segunda posguerra creció y maduró, diría yo que con bastante inteligencia, más allá del "sistema métrico sexenal". Para los años ochenta, como ya observé, eran precisos ciertos ajustes, pero nunca una "reforma" como la que, ya ex presidente, Salinas, reconoció haber dejado "pendiente".
El Talón de Aquiles de esa "primera generación de reformas", de acuerdo al Consenso de Washington fue, sin duda, la combinación entre el inadecuado empleo del calendario de apertura; su gradualidad en el tiempo y la ausencia de políticas claves que protegieran lo que la apertura dejaba al descubierto. Un caso emblemático es el de la política industrial. León Opalin se ocupa de ello en sú último libro. ƑQuién garantizaría que los decisores de entonces no podían haberse equivocado tambien en un área tan sensible como la de la salud? ƑCómo protegernos, de Aetna, Cigna o Exxel?
--Pero Ƒpor qué?
--Estrictamente, una "reforma" supone un arreglo social emergente, previsiblemente mejor, necesario pero no inevitable. Depende absolutamente de la disposición social. Una "reforma" no es un golpe de timón que, secuestrando el interés público vía votaciones de un partido mayoritario apoyado en visiones únicas sobre el futuro de las políticas públicas, decide por todos. Eso fue lo que aconteció con la modificación de la Ley del IMSS. Una "reforma" tampoco es una reorganizacion administrativa que no democratiza la toma de decisiones local en términos participativos, como estudia D. Arellano del CIDE (Centro de Investigación y Desarrollo de la Educación). Eso es lo que se juega en los procesos de federalización.
Una "reforma" requiere de un amplio soporte social y un consenso persuasivo potente que sólo puede alcanzarse cuando ella beneficia a más de los que afecta
He ahí la mega-tragedia de todas nuestras "modernizaciones" y la micro-comedia de sus animadores. Como acaba de reconocer la OCDE: muy poco han ganado, hasta ahora, los usuarios mexicanos con estas reformas.
--Pero, entonces, Ƒen qué fallan?
--La clave de la micro-comedia de estos decisores reposa en sus diseños: ellos son los que han chocado con el país real. ƑPor qué? Te propongo el siguiente ejercicio: si revisas a lupa cualquiera de estas piezas, encontrarás que mientras más sistémica es la visión más lejos está el actor principal de la arena política, en nuestro caso los médicos y, por supuesto, el ciudadano. Este aparece reconstruido en calidad de ente virtual: superinformado, habitando entre computadoras, dueño de una racionalidad invencible. Ese ciudadano del diseño no existe. En cambio, lo que recibe por minuto nuestra red, son un sinfín de pacientes muy pobres, pobres y de clase media baja; es decir la mayoría de la población, en busca de cura digna para sus episodios de enfermedad.
De ahí que afirme que nuestra extensa, completa, y
en más de un sentido, envidiable, red sanitaria, requiere
ajustes básicamente políticos. Ahí es
donde los diseños han fallado estruendosamente. Requiere, por
ejemplo, ajustar el sentido preciso de la misión del Sistema
Nacional de Salud que no puede ni debe escapar a la responsabilidad de
atender al paciente ahí donde él lo requiera.
No es casual que los documentos vaticanos de relativa nueva data, como la Pastoral de la Salud, muerdan el hueso del problema cuando difunden un mensaje ecuménico que denuncia la frialidad y deshumanización que publicitan esas reformas sistémicas propias a un hombre virtual.
--Y qué riesgos adviertes?
--Las reformas sistémicas pueden ahogarse en el océano de pobreza que las circunda. Pero, en su caída, pueden también potenciar una calamitosa polarización desestructurada: acceso para pocos y acceso restringido para muchos. Con lo cual los reformadores irían justo en contra del principio de ciudadania que anima sus propósitos. Y es que la gran mayoría con restricciones de acceso perdería parte del horizonte de titularidades. Portarían una ciudadanía de derecho, pero no de hecho.
--ƑQué propones?
--No hay vuelta de tuerca: es imposible regresar al antiguo welfare. Con los procesos de integración en marcha, el margen de maniobra nacional de las políticas públicas se ha reducido. Mientras que la coordinación macroeconómica es una cuestión táctica, las políticas sociales se han convertido en una dimensión estratégica.
Con Carolina Martínez, hemos identificado que, con la conciencia del margen, los gobiernos pueden comprometerse con las políticas rutinarias preventivas expandiendo su componente imaginativa y contribuir seriamente a construir la salud, aunque eso es caro. Toma como ejemplo el caso de Peñoles. Pueden tambien atender con dignidad y calidad los episodios de enfermedad evitando culpar al paciente, aunque ello implica invertir en atención. Toma como ejemplo el costo del tratamiento medicamentoso para los pacientes con sida. Los gobiernos podrían pues asumir que la red es para los más necesitados, dotando simultáneamente la mejor regulación sobre el subsistema privado para aquéllos que decidan pagar.
Experimentos de reforma de mercado que se cursaron durante los ochenta y buena parte de los noventa, ya están siendo corregidos con esta orientación. Siempre será prudente recordar, con el General De Gaulle, que una política viable debe ser políticamente aceptable. Ese es el trabajo de un gobierno de calidad.