LETRA S

Agosto 5 de 1999

A 16 meses de que concluya el actual gobierno, la descentralización de los servicios de salud, particularmente en lo que se refiere a la atención y prevención del VIH/sida, dista mucho de estar consolidada. Iniciado en 1996 con el objetivo de agilizar la procuración de servicios a la población abierta, hacerla más eficiente y evitar la duplicidad de funciones entre los diferentes niveles de atención, este proceso descentralizador concluyó en 1998. Sin embargo, en lo que se refiere al combate de la epidemia de sida, considerado el problema de salud pública más complejo, las opiniones sobre los resultados hasta ahora obtenidos en este proceso son divergentes, según el ángulo desde donde se les mire. Mientras que para la directora ejecutiva de Conasida, Patricia Uribe, uno de los logros de la descentralización es el carácter prioritario que ahora tiene el combate a esa epidemia en todas las entidades del país, para el Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH/sida (FrenpaVIH) son la indiferencia y el desinterés lo que predomina en la mayoría de los gobiernos estatales.

Si bien es cierto que todos los estados de la república --con excepción del Distrito Federal-- cuentan con un Programa Estatal de Prevención y Control del VIH/sida, y con servicios especializados de atención a quienes padecen ese mal, todo parece indicar que el cumplimiento de dichos programas, y por lo tanto la realización de acciones eficaces, depende en realidad de la voluntad política de quienes toman las decisiones. Así, hay estados (los menos) en donde el interés e involucramiento de los gobernadores en el problema han logrado colocar-los como modelos a seguir, mientras que en otros (los más) el desinterés de las más altas autoridades estatales ha llevado a la inacción, a la insuficiencia de recursos, a la falta de apoyo a los responsables del programa, o a la mala calidad de los servicios.

Servicios a los estados

Con el propósito de acercar la medicina a las personas que viven en las comunidades más apartadas del país que carecen de servicios básicos, y de redistribuir las responsabilidades que en materia de salud tiene el Estado, el 20 de agosto de 1996 el secretario de Salud, Juan Ramón de la Fuente suscribió con los 31 gobernadores y el jefe de gobierno del Distrito Federal el acuerdo para la Descentralización de los Servicios de Salud.

De esta manera se inició el camino para que los gobiernos estatales se hicieran cargo de esos servicios para la población abierta (la que no está inscrita en ningún sistema de seguridad social) y diseñaran sus programas de acuerdo con sus prioridades, mejorando así la capacidad de respuesta a las necesidades sanitarias de la población y posibilitando la realización de una gestión más exitosa. Con ese propósito se crearon los Institutos Estatales de Salud. Este proceso concluyó totalmente en 1998 con la entrega de instalaciones hospitalarias, recursos materiales y humanos, así como presupuestos a los 31 gobiernos estatales y al Distrito Federal.

Como parte de esta reforma, la Secretaría de Salud (Ssa) se reestructuró internamente. Así, la Subsecretaría de Servicios desapareció para dar paso a la de Coordinación Sectorial, debido a que ahora la dependencia ya no presta servicios en los estados pero sí se encarga de coordinar las políticas públicas y los programas de salud. Para ello se creó el Consejo Nacional de Salud, al que corresponde consolidar al Sistema Nacional, apoyar a los sistemas estatales, así como unificar criterios para el cumplimiento y evaluación de los programas con énfasis en aquellos que considera prioritarios.

Además, la subsecretaría de Planeación desapareció para dar lugar a la de Prevención y Control de Enfermedades, donde se diseñaron los 10 programas prioritarios que tienen como objetivo atender los problemas de salud más apremiantes de la población, donde figura el Programa Nacional de Prevención y Control de Sida, enfermedad que continúa incrementando su presencia como problema de salud pública. Por ello, la descentralización también se llevó a ese ámbito.

De acuerdo con documentos de la Ssa, dentro de las funciones que la descentralización transfiere a los estados en materia de sida destacan: la coordinación de acciones entre los sectores público, social y privado; la elaboración de modelos normativos en colaboración con las Comisiones Estatales de Derechos Humanos; la responsabilidad de "reproducir y difundir los materiales diseñados en las campañas con base en la ideología local" (sic), para informar sobre los mecanismos de transmisión y formas de prevención de la enfermedad; realizar campañas específicas, así como intervenciones en grupos de la población con prácticas de riesgo o en las que padecen o han padecido enfermedades de transmisión sexual.

La capacitación del personal de salud con el fin de propiciar la adecuada atención médica y social de las personas afectadas, además de supervisar la aplicación de la Norma Oficial Mexicana para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana en los servicios de salud, son otras de las funciones transferidas por la descentralización a los estados. En este mismo rubro destaca también el establecimiento de un servicio telefónico de cobertura local --el equivalente a Telsida.

Según las autoridades de la Ssa, el cumplimiento ordenado de la descentralización indudablemente repercutiría en una más ágil y eficiente operación de los servicios con carácter homogéneo en las entidades federativas, fortalecería la unidad de mando en el ámbito estatal haciendo a un lado la duplicidad de funciones en la prestación de servicios, con lo que se contribuiría a reducir la complejidad y el costo de las estructuras de los gobiernos de los estados en materia de salud.

Avances y retos

Para la directora general de Conasida, Patricia Uribe Zúñiga, la descentralización está operando óptimamente y permitiendo homogeneizar la lucha contra el VIH/sida. A diferencia de lo que sucedía hasta antes de 1997 en que "cada estado hacía lo que quería, disponía recursos y atención sólo si lo consideraba un problema importante, ahora todos los secretarios de salud estatales tienen la obligación de atenderlo, asignarle recursos y dar seguimiento ya que es una de las instrucciones del secretario de Salud".

La diferencia ahora, explica la funcionaria, es que "ya no dependemos de la buena voluntad de las autoridades estatales" sino que gracias a la voluntad política de las autoridades federales, cada entidad cuenta con un Programa de Prevención y Control bien estructurado que es supervisado por el Secretario de Salud a través de las reuniones del Consejo Nacional, donde se observa cuáles estados están o no cumpliendo con lo pactado en el decreto descentralizador.

Adicionalmente, el subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia, se reúne cada mes con los directores de los Servicios de Salud de todos los estados para dar seguimiento a los acuerdos estipulados con el titular de la Ssa. Además, personal de Conasida y de la subsecretaría de Prevención realizan visitas dos veces por año con el fin de averiguar qué está sucediendo en materia de prevención, prestación y calidad de los servicios, cobertura, otorgamiento de medicamentos, y respeto a los derechos humanos en los servicios estatales. Durante estas visitas se entrevista al secretario estatal de salud, al responsable del programa de sida, a organizaciones no gubernamentales, a los usuarios de los servicios, así como a académicos de cada entidad.

Este tipo de supervisiones se realizan desde 1997 e implicaron transformaciones en la estructura de Conasida a fin de contar con un área especial para realizar estas tareas. Los resultados de estos informes se le envían al secretario de Salud y se toman los acuerdos necesarios. "Estamos tratando de vigilar que los estados cumplan --expresa la doctora Uribe--, sin embargo siempre habrá alguno que no lo esté cumpliendo totalmente y en esos casos se realizan visitas extraordinarias."

De acuerdo con la titular del organismo, uno de los logros de la descentralización es la prioridad que ahora tiene el problema del VIH/sida en todas las entidades, situación que se refleja en que los secretarios de Salud de los estrados ahora sí la reciben a ella o al personal de Conasida, cosa que no sucedía antes de iniciar este proceso. No obstante, reconoció que todavía existen serias deficiencias, una de ellas es que en ocasiones los responsables del Programa estatal de prevención y control de sida no tienen el suficiente nivel para tomar decisiones, porque tienen hasta cinco personas de mayor rango por encima de ellos, lo que dificulta que el programa funcione óptimamente.

Buscar la eficiencia

Por desgracia, los problemas señalados por Uribe Zúñiga no son los únicos.

Hasta el primer trimestre de este año, sólo ocho de las 32 entidades federativas tenían asignado presupuesto con montos que van de los 367 mil pesos a los más de 3 millones, además sólo 11 estados habían presentado sus informes correspondientes a las actividades de 1998 y apenas cuatro contaban con programas de trabajo definidos para 1999.

De acuerdo con el documento Avances en la Definición de Metas Estatales para el bienio 1999-2000 elaborado por Conasida, hasta marzo de este año en varios estados de la República se desconocía la magnitud del problema y el comportamiento de la epidemia. Tampoco existe coordinación con las jurisdicciones sanitarias para la planeación y evaluación de actividades en la mayoría de los estados.

En lo que se refiere al aspecto de organización, se observa que los responsables de los Programas Estatales carecen de apoyo real y de poder de decisión: en 10 estados, los directores del programa son mandos medios; en 18, personal de base; y en tres, trabajadores interinos. Como prueba de la poca prioridad que las autoridades estatales brindan al problema del sida, se observa que en 14 entidades el responsable de sida tiene a su cargo de forma simultánea otros programas.

Debido al bajo salario que perciben los titulares del programa, es frecuente que se presenten cambios de personal capacitado y sensibilizado en el tema, lo que dificulta la continuidad de las acciones; por si fuera poco, las funciones de los responsables del programa no están definidas y en varios casos asumen funciones tanto administrativas como operativas.

El documento recuerda que este año se modificó el sistema epidemiológico del conteo de casos de sida para hacerlo de acuerdo con la fecha de diagnóstico en vez de la de notificación, como se venía haciendo. Por ello, este año se solicitó a los estados estimar sus propias cifras, pero las 10 entidades que enviaron sus cálculos lo hicieron en la forma anterior, es decir por notificación, "no se sabe si por carencia de información, dificultad en la concepción de la meta, o porque no saben cómo hacerlo, la realidad es que ninguna entidad lo ha realizado adecuadamente".

El panorama que presenta el FrenpaVIH en su Diagnóstico situacional de las necesidades y problemas que enfrentan ciudadanas y ciudadanos que viven con VIH/sida, presentado el pasado 22 de julio, no es tampoco optimista. Elaborado con base en un cuestionario aplicado a 524 personas que viven con VIH/sida, dicho diagnóstico arroja resultados sobre las acciones de los gobiernos estatales que dejan mucho que desear. Según el documento, en 15 estados prevalece la desatención, la apatía, la indolencia y la indiferencia; en dos hay un completo desconocimiento del problema; y en 11 existe alguna disposición mostrada más en los discursos que en acciones concretas: "Para los gobiernos estatales, el VIH/sida no es un problema de salud prioritario," se señala en el documento, y más adelante dice: "En la mayoría de los estados se emprenden acciones coyunturales y poco sistemáticas en torno a la prevención y control de la infección." A los organismos encargados de combatir la epidemia en los estados, los Consejos Estatales de Prevención y Control del Sida (Coesidas), no les va mejor: "En cerca de la mitad de los estados, el Coesida no funciona y es visto como una estructura burocrática, en otros es ineficaz, y en seis estados no existe tal organismo."

Dos buenos ejemplos

Dentro de este caótico panorama, existen dos buenos ejemplos de lo que la voluntad política puede hacer en este rubro, sin importar los colores del partido que gobierne determinada entidad.

En 1995 se crea en Jalisco el Coesida, considerado como el modelo de lo que la descentralización debe lograr en cada entidad, y surge como resultado de una propuesta de las organizaciones no gubernamentales (ONG) al entrante gobierno de Alberto Cárdenas, quien de inmediato le asignó presupuesto a través de la Secretaría de Salud del estado.

Paralelamente se elaboró el Programa estatal de Salud y se llevó la descentralización hacia los 124 municipios, es decir, a las 13 jurisdicciones sanitarias, los 10 hospitales regionales y los 5 de la zona metropolitana. Se diseñaron estrategias de educación en salud elemental, se creó infraestructura suficiente y se capacitó a personal tanto a nivel estatal como local a fin de proporcionar atención integral a los pacientes con VIH/sida y realizar acciones de prevención en éste que es uno de los estados con mayor incidencia de la epidemia.

Actualmente el estado cuenta con cuatro centros de información en el área metropolitana con personal capacitado y sensibilizado sobre la enfermedad en donde se prestan todos los servicios de detección del VIH.

Para satisfacer el problema de acceso a medicamentos se cuenta con el apoyo de las ONG que son las que consiguen donaciones de particulares y de los laboratorios productores. Además canalizan a algunos pacientes al fideicomiso creado con ese propósito: el Fonsida.

Patricia Campos, secretaria técnica del Coesida, señala que cuenta con el respaldo del más alto nivel de las autoridades del estado. Destaca también que las campañas de prevención se dirigen al público en general y que 30 por ciento de sus materiales se diseñaron para prevenir a la población más afectada por la epidemia: la de los hombres homosexuales y bisexuales.

Oaxaca es el otro ejemplo notable de voluntad política. El interés del entonces gobernador Diódoro Carrasco dio impulso a las acciones estatales. Comprometido con este problema, el mandatario estatal convirtió al Coesida en órgano público descentralizado con personalidad jurídica y patrimonio y presupuesto propio, con esta disposición se garantizó que en el futuro, gobierne quien gobierne, la administración tiene la obligación de otorgar un presupuesto específico que este año fue de tres millones de pesos, uno de los más elevados en el país. En días pasados, y ante la presencia del actual gobernador José Murat, se instaló el Consejo del Coesida conformado por el IMSS, el ISSSTE, la Comisión Estatal de Derechos Humanos y la Secretaría de Educación del Estado.

Este Coesida atiende y proporciona medicamento a 375 pacientes, realiza exámenes de detección, otorga consultas médicas y apoyo psicológico de manera gratuita. Y aunque la descentralización no ha llegado aún a las jurisdicciones sanitarias, existe sin embargo un programa específico en 40 comunidades migrantes de alta marginalidad en donde se realizan labores de prevención.

Bajo esquemas distintos, con diferentes partidos políticos gobernando pero con voluntad y decisión política, estas entidades realizan un trabajo digno en materia de atención y prevención del VIH/sida demostrando que la descentralización puede convertirse en una realidad en poco tiempo.

La descentralización trajo consigo una serie de retos ineludibles para los gobiernos estatales, y si bien para las autoridades de Salud la existencia de un organismo como el Coesida no es fundamental, sí lo es contar con el compromiso de los funcionarios públicos en los tres niveles de gobierno, pues de acuerdo con los especialistas, en el futuro la carga de la enfermedad tendrá un enorme peso en los presupuestos de salud a todos los niveles. Así lo reconoce el doctor Carlos Avila Figueroa, investigador titular de los Institutos Nacionales de Salud¹: "El hecho de que el sida sea una epidemia explosiva requiere que se le considere como una emergencia en salud pública de la mayor prioridad, pues a pesar de los grandes avances en su patología y tratamiento aún está muy lejos de desaparecer. Por ello, los nuevos sistemas de salud deberán ser diseñados para hacer frente a esta enfermedad".

¹ Carlos Avila Figueroa, "La epidemia de VIH/sida en el contexto de las reformas del sector salud en América Latina", en El sida en América Latina y el Caribe: una visión multidisciplinaria. Sidalac/Fundación Mexicana para la Salud/Onusida, 1999.