LETRA S

Agosto 5 de 1999

Hasta hace unos años se manejaban dos modelos extremos en materia de sistemas de salud: uno, el de Estados Unidos con nivel de descentralización total, es decir un modelo eminentemente privado; y otro, el de países socialistas, aunque también el del Reino Unido, donde los programas de salud se planeaban y financiaban desde la sede del gobierno central.

El modelo que operaba en los países de Europa del Este, prácticamente ha desaparecido, y el de la Gran Bretaña ha entrado en constantes procesos de reforma tendientes a darle una mayor autonomía local, es decir a descentralizar decisiones y programas. Por otro lado, en Estados Unidos el proceso que se ha intentado va en sentido inverso, es decir, las reformas que ha intentado infructuosamente el presidente Clinton, van en el sentido de incrementar la presencia pública en el sistema privado de salud.

Ambos extremos de modelos de sistemas de salud tienen ventajas y desventajas. Por ejemplo, del modelo estadunidense nadie puede dudar de la gran calidad y tecnología de punta que utiliza, pero la gran preocupación es la inequidad existente, al grado que a principios de esta década, 37 millones de norteamericanos no tenían acceso a este sistema. Por otro lado, el modelo inglés, aún cuando tenía cobertura universal y calidad aceptable, la decisión de reformarlo provino de las quejas por las largas colas y esperas para cirugías o consultas especializadas, así como a la imposibilidad de libertad de elegir al médico de su predilección.

Es decir, la tendencia es hacia un modelo que no esté en ninguno de los extremos. La tercera vía que algunos discuten en materia de economía, parece ser una necesidad imperiosa en materia de salud, en donde se reconoce que un modelo público centralizado es incapaz de dar respuesta a las necesidades de las personas como individuos, y uno privado, totalmente descentralizado, que produce inequidad cuando la gente de menores recursos no puede pagar por sus servicios.

En materia de prevención de enfermedades, es indudable que existe una razón para utilizar recursos públicos; sin embargo, los modelos de cómo llevar a cabo de manera eficiente estos programas, pudiesen no depender tanto de la estructura del sistema nacional de salud, como del tipo de enfermedad que se trate de prevenir, es decir, si éstas son prioridades nacionales o se asocian más a una prioridad regional o local; también influye si la enfermedad es crónica, transmisible, emergente, endémica, si la velocidad de transmisión puede afectar a otras regiones, etcétera.

En el caso del VIH/sida, en la primera década de la epidemia en México era difícil pensar en una respuesta descentralizada, ya que por tratarse de un padecimiento nuevo, del cual se sabía poco y cuyos casos eran mínimos, de lo que se trataba en realidad era de capacitar recursos humanos y conformar grupos expertos o especialistas en el tema, que pudiesen planear y ejecutar una respuesta nacional. El estigma, los temores infundados y las actitudes de rechazo que esta nueva enfermedad provocaba, no sólo en la sociedad sino también en el personal de salud, forzó a que el Consejo Nacional de Prevención y Control del Sida (Conasida), creado como entidad normativa y coordinadora, se involucrara directamente no sólo en la elaboración y operación de campañas de prevención y reducción del estigma, sino también en la prestación directa de servicios médicos.

17 años después del primer caso de sida en México, aunque no de manera homogénea, se ha incrementado la capacidad local para dar respuestas a la epidemia. De hecho, a partir de 1997, de acuerdo al nuevo programa de Reforma del Sistema de Salud 1995-2000 de la Secretaría de Salud (Ssa), se reforzó la petición a los estados para que ellos mismos empezaran a planear, presupuestar, ejecutar y sobre todo aportar recursos para dar respuesta local a esta epidemia.

La lógica de descentralizar programas de VIH/sida, la da la experiencia acumulada, a nivel nacional e internacional. Es decir, ahora es posible pensar que el mayor impacto en la reducción del crecimiento de la epidemia en países como Estados Unidos, Canadá y Europa, se debe en gran medida a las acciones planeadas y ejecutadas en el nivel local, como San Francisco, Chicago, Nueva York, Toronto, Londres o París. Aunque la mayor fuente de financiamiento siga siendo el gobierno central, lo que en realidad marca la diferencia es la planeación y ejecución local de programas.

En el caso de México, podríamos afirmar que al momento de evaluar la campaña nacional de prevención del VIH/sida basada en la promoción del uso del condón, resultó que para los habitantes de la Ciudad de México era buena pero requería ser más directa, explícita y llegar más a la población joven; mientras que por otro lado en el Congreso de Coahuila, se decidió en forma unánime interponer una demanda penal contra quien resultara responsable de la distribución en secundarias de un folleto del Conasida donde se explican medidas para protegerse del sida.

Esto significa que los programas planeados y ejecutados a nivel central, tienen que tomar en cuenta la reacción y aceptación no sólo en ciudades y sociedades más abiertas, como la Ciudad de México, Guadalajara o Acapulco, sino también considerar ambientes mucho más conservadores en este aspecto, como los de Coahuila, Sonora o Puebla.

La planeación y ejecución central de estos programas siempre correrá el riesgo de ser insuficiente para los habitantes de algunas ciudades, o parecer "muy atrevido" para otras. La solución no parecería tener más lógica que la de promover que estos programas queden en manos de las autoridades locales, de tal forma que ciudades como México, Guadalajara, Tijuana, Acapulco o el Puerto de Veracruz, tengan campañas preventivas de mayor intensidad, agresividad y penetración, no sólo por gozar de mayor tolerancia, sino también por ser en ellas mayor la epidemia.

Un estudio reciente (Recursos públicos en VIH/sida y ETS. Análisis situacional en México, 1995-1998 en 9 entidades de la República Mexicana, publicado por Funsalud/Sidalac, 1999), financiado por USAID, ejecutado a través del Conasida, y coordinado por quien esto escribe, muestra que efectivamente los recursos para la prevención y control del VIH/sida tienden a aumentar año con año en las diferentes entidades del país. De hecho, la tasa de crecimiento anual real (ajustado por la inflación) en recursos para VIH/sida y enfermedades de transmisión sexual (ETS), que tuvieron en conjunto los nueve estados analizados (D.F., Guerrero, Jalisco, Estado de México, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Quintana Roo y Yucatán) durante el período 1995-1998, fue 10 veces mayor que el registrado por Conasida en ese mismo lapso, destacándose en este crecimiento los aumentos espectaculares de recursos que tuvieron los programas de Oaxaca, Michoacán y Jalisco --con la aclaración que de este
análisis se excluyeron las aportaciones al Fonsida.

Aunque todas las 9 entidades señalaron crecimiento en sus aportaciones a VIH/sida y ETS, éstas no se dieron de manera similar en todos, ya que por ejemplo el aumento de $4.4 millones de pesos que tuvieron entre 1997 y 1998, en realidad fue aportado en 47 por ciento por Jalisco y en 21 por ciento por Oaxaca, quedando el restante 32 por ciento en las otras 7 entidades (ver gráfica).

A manera de conclusión, podemos señalar que el proceso de descentralización de la Ssa, y en este caso de los programas de VIH/sida y ETS, ha empezado a impactar de manera positiva en el aumento de recursos públicos destinados a estas enfermedades en términos generales. Sin embargo, esto no se manifiesta de manera homogénea en todos los estados. Podríamos pensar que de hecho, para que algunas entidades no se queden rezagadas, Conasida necesita reforzar aún más su rol normativo y supervisor, promoviendo que los gobiernos estatales presupuesten los recursos necesarios para hacer frente a esta epidemia, y garantizando que el nivel federal autorizará la aportación correspondiente.

Asesor de la Secretaría de Salud del gobierno del D.F. en materia de sida.