DOMINGO Ť 4 Ť FEBRERO Ť 2001

Julio Frenk Mora, titular de la Ssa

El destino de la salud, atado a la reforma hacendaria integral

La salud genera inversión. Ninguna empresa quiere poner una fábrica donde hay paludismo. Haber logrado la eliminación del cólera es un gran aliciente para que vengan los empresarios, asegura el secretario

ANGELES CRUZ

Para Julio Frenk Mora, titular de la Secretaría de Salud (Ssa), las inversiones y el desarrollo económico no llegarán a un país enfermo. En México, la subinversión sanitaria tiene consecuencias en una deficiente educación de sus niños y en un bajo nivel de producción de los adultos.

Experto en el área de salud pública y promotor del aspecto financiero como un elemento crucial de esta administración, el funcionario admite que persistirá la marginación de las zonas rurales, aunque se darán los primeros pasos para poner al alcance de ellas los beneficios de las telecomunicaciones. Sin embargo, puntualiza, muchas de las acciones están "atadas irremediablemente" al destino de la reforma hacendaria integral.

En entrevista con La Jornada, Frenk Mora, quien durante los últimos dos años se desempeñó como director ejecutivo en la Organización Mundial de la Salud, explica los principales lineamientos de las acciones sanitarias de este gobierno.

-ƑCómo definiría su programa de salud?

-El gran concepto unificador es la democratización de la salud. Se trata de tener la noción de ciudadanía como elemento central. La salud es un derecho social y no una mercancía, no es un objeto de caridad, ni un privilegio.

-ƑCuáles son las diferencias respecto a lo hecho hasta ahora en materia de salud?

-Estos conceptos no son nuevos. Forman parte de un proceso dividido en generaciones. La primera en los años cuarenta, paternalista, es cuando se crean las instituciones de salud. El IMSS, la secretaría, entonces de Salubridad y Asistencia, y el primer Instituto Nacional de Salud son las piezas claves del andamiaje institucional de la salud pública en México. Antes de eso no había nada.

"La segunda generación arranca a finales de los setenta. El énfasis se da a la atención primaria. Se introducen la descentralización y la modernización administrativa como elementos muy importantes. Se dan las reformas legales y pasamos de un código sanitario decimonónico a una Ley General de Salud, con reformas constitucionales.

"Ahora empieza la tercera generación de reformas. Hay temas nuevos. El de la calidad, presente en la segunda generación, se vuelve central, con mecanismos explícitos de evaluación, y sobre todo entra el tema financiero. Pasamos de una reforma de organización a algo muy financiero. Un tema central es la protección financiera para evitar los gastos catastróficos que sufre la población por pagar sus servicios de salud.

"En este proceso se nos han quedado asuntos pendientes. El más importante: la equidad. Todavía tenemos serias desigualdades en el campo.

"En el centro de la toma de decisiones debe estar la gente y eso pasa por abrir espacios explícitos de participación y darle más libertad a los ciudadanos."

-ƑUbica esto como una debilidad del sistema de salud?

-Sí, porque se han negado a la gente espacios de expresión, por ejemplo, la elección del médico. Es un derecho humano escoger. Cuando vamos al médico literalmente nos desnudamos. Además, la libertad de elección nos da una señal muy clara de satisfacción.

"Actualmente ocurre que la gente con acceso a las instituciones públicas de seguridad social prefiere ir al sector privado. Es decir, la gente sí ejerce su libertad de elección, pero a costa de su economía, pagando dos veces. Ahora buscamos una forma ordenada y paulatina de escoger al médico de familia."

-ƑLas clases pobres y marginadas de las zonas rurales seguirán esperando?

-También es para las clases pobres, para los trabajadores de las áreas urbanas. En las rurales, es cierto, no tenemos condiciones para este ejercicio, y ahí es donde la protección financiera debe ser un abanico que movilice a todos. También los habitantes de esas zonas se arruinan por atender su salud. Tenemos que construir un abanico de protección social que cubra a todos. Los instrumentos disponibles son el gasto público directo. El pagar impuestos generales es una forma de dar protección financiera. Por eso, el destino de la salud en México está atado irremediablemente al de la reforma hacendaria integral. Si eso prospera, vamos a tener un mejor sistema de salud.

"El segundo mecanismo es la seguridad social, que crecerá conforme crezca la economía, pero además tenemos el Seguro de Salud para la Familia, para cubrir al sector informal.

"El tercer mecanismo son los seguros privados con las Instituciones de Servicios Especializadas en Salud (ISES). No es uno u otro, son los tres mecanismos cubriendo a las diferentes poblaciones, pero todos con protección financiera y garantía de calidad."

-ƑEs posible una coordinación o fusión de las instituciones de salud?

-El problema estructural más severo del sistema de salud es la segmentación. Todos somos ciudadanos, pero algunos pueden ir a unos hospitales y otros no.

-ƑExiste la idea de abrir las puertas?

-Ese sería el ideal. Aquí debe distinguirse entre el qué y el cómo. El qué es que algún día la gente pueda acudir a cualquier hospital y no lo tenga que hacer como ahora, pagando doble o triple. El cómo, hay que discutirlo viendo las múltiples opciones.

"Cuando hablo de fomentar la elección es esto, la posibilidad de atenderse. Y puede ser dentro del ámbito público. En realidad ocurre. La gente se va de un lado a otro, pero el sistema no lo reconoce.

"Entonces, en forma gradual, bien hecha, ordenada, sin generar caos, se podrían empezar a ampliar los espacios de afiliación de la gente dentro del sector público, sin necesidad de una fusión de las instituciones. Simplemente es dar más libertad de afiliación. Es parte de la democratización de la salud, es darle a la gente la libertad de ir a donde sienta que la atienden mejor. No quiere decir fusionar las cosas, sino funcionalmente."

-ƑLa operación de las ISES implicará la subrogación de servicios en el Seguro Social?

-Las ISES no necesitan subrogación para encontrar un nicho. Hay uno muy claro en toda la gente que hoy paga de su bolsillo en vez de tener un prepago. México es una anomalía en América Latina, en que el prepago privado es bajísimo, de 2 por ciento. Todos los países más o menos del nivel de México, e incluso menos ricos, como Brasil, Argentina, Uruguay, Chile, Colombia, tienen un sector de prepago mucho más grande. En México ha estado atrofiado.

"En los medios urbanos hay una gran cantidad de gente que tendría la capacidad de prepagar, pero no han tenido las opciones.

"Las ISES son una posibilidad más para lograr la protección financiera. Van a atraer mucho a la gente que está muy expuesta y que no son los ricos. Son las clases medias urbanas, que tampoco somos tan ricos. Tener esta opción, yo creo que no va a ser malo."

-En ese nicho están las personas que tienen negocio propio y no están dentro de la seguridad social, pero, Ƒqué pasa con quienes son afiliados del IMSS y de todas maneras tienen ahora un seguro de gastos médicos mayores?

-Ahí tenemos que abrir la discusión y admitir que hay mucha gente de las clases medias y medias bajas que está pagando doble o triple. Ese es un problema muy grave. Entonces, vamos dando la opción, en un marco muy bien regulado, vigilando la calidad.

"Vamos a hacerlo de una forma que fortalezca a las instituciones públicas, no que las desmantele ni mucho menos. Invito a las personas que sufren este problema a que se expresen, porque muchas veces ese pago doble es por la insatisfacción en la calidad de los servicios públicos.

"Ahora es el momento de hacer oír la voz. Queremos que nos pidan cuentas y nos digan qué desean. Eso es lo que va a mover a las burocracias. Las burocracias nunca se reforman desde dentro. Requieren de la presión popular para moverse. Y la de salud no es la excepción."

-ƑQué pasará si no se aprueba la reforma hacendaria, o si es limitada?

-Seguiremos teniendo sistema de salud, pero sí hay que reconocer y decirlo: en México invertimos menos de lo que deberíamos dado nuestro nivel de desarrollo. Hay una relación estrecha entre el grado de riqueza de un país y el porcentaje que dedica a la salud. A nivel internacional, México gasta 5.6 por ciento del producto interno bruto (PIB). Está debajo de lo que se esperaría dado su nivel de ingresos.

"El promedio latinoamericano es de 6.1 y somos la segunda economía más grande del continente. Sin embargo, estamos abajo del promedio. Países como Costa Rica, que tiene un PIB del mismo nivel de México, gasta en salud 8.5 por ciento de ese producto."

-ƑA qué se debe?

-En el lado público no hemos dado a la salud la prioridad que se merece. Todavía no llegamos al consenso de que la salud es, evidentemente, una de las grandes inversiones para el desarrollo. Un país se desarrolla por la inversión en su gente, y eso quiere decir salud y educación.

"El gran cambio que se está dando a nivel mundial es ver a la salud como una inversión. No como consecuencia del crecimiento económico, sino causa del mismo. Los economistas más clásicos empiezan a darse cuenta de que no hay crecimiento económico cuando no hay salud y que mucho del milagro económico de los líderes asiáticos se debió a sus mejores niveles de salud. Todo mundo está de acuerdo en que la educación es fundamental para que haya desarrollo económico. Bueno, la inversión en educación no rinde cuando los niños están enfermos.

"Cuando las mujeres mexicanas no tienen atención prenatal, el parto se hace sin atención calificada, tenemos desde el arranque niños que nacen en condiciones no óptimas. Empezaron la vida en desventaja.

"En cambio, si tenemos niños sanos, entran a la escuela y aprenden mucho más. La inversión en educación se vuelve más redituable.

"Después, ya como adultos, es evidente que los adultos sanos son más productivos. Hay una razón muy estrecha entre la productividad y el nivel de salud.

"Además, la salud genera inversión. Ninguna empresa quiere poner una fábrica donde hay paludismo. Haber logrado la eliminación del cólera es un gran aliciente para que vengan los empresarios."

-ƑCómo podrá ofrecerse mejor calidad cuando las instituciones de salud tienen graves deficiencias en la prestación de sus servicios, como los largos tiempos de espera?

-Qué bueno que dice eso porque no debemos crear expectativas falsas. La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud arrancó en el marco de las acciones de los primeros cien días del gobierno y es un esfuerzo de los próximos seis años. Los cambios no serán de la noche a la mañana.

"Algunos de esos cambios no cuestan mucho, son simples y rápidos de instituir, como darle voz a la gente, poner buzones de sugerencias, crear el servicio telefónico Calidatel y nosotros estar en posibilidad de escuchar.

"Otras sí requieren inversiones. Una parte del problema de calidad, indudablemente, es esta subinversión en salud. Pero no es el único problema, hay mejoras que se pueden hacer con relativamente poco dinero y el mismo que ya tenemos, aunque sea poco, lo podemos aprovechar mejor. Todavía hay desperdicio, burocratismo, ineficiencia, que podemos corregir. Son las dos cosas. Más dinero para la salud, pero también más salud por el dinero."

-ƑCómo elegir a un médico de familia si ahora no es creíble que pueda resolver la mayoría de los problemas de salud?

-Ahí hay que trabajar muy fuerte. Tenemos que invertir en capacitación para elevar estas competencias técnicas. También está el aspecto interpersonal; tiene que ver con la cultura de que el paciente es el último eslabón de la cadena, lo menos importante, cuando es exactamente al revés.

"Además, no hay incentivos al mejor desempeño. Necesitamos reconocer al que trabaje mejor. Hoy no lo hacemos. Debemos ir más allá de dar premios a la puntualidad."

-Otra vez es cuestión de dinero.

-Sí, es cuestión de dinero, pero también de actitudes, de cultura. No niego que necesitamos dinero. Pero no quiero caer en una actitud fatalista de que si no tenemos más dinero para salud, no hay nada que podamos hacer. Algunas recompensas no son muy caras. Basta un reconocimiento público en cada unidad. Ya existen estímulos a las enfermeras.

"Podríamos firmar compromisos de reducir tiempos de espera y hacernos responsables de cumplir. Vamos dándole voz a la gente para que se pueda quejar constructivamente."

-Los tiempos de espera tienen que ver con la sobrecarga de trabajo.

-Ese es un ejemplo perfecto. El sistema de las fichas donde la gente se forma. En esta época, en que hay teléfonos y computadoras, Ƒpor qué tenemos que usar un sistema verdaderamente de la edad de piedra?, cuando sería facilísimo, es un problema trivial, dar citas por teléfono. No lo niego, los tiempos de espera se dan porque estamos saturados, pero también es porque no tenemos una programación correcta.

-La reforma fiscal suena a pagar más impuestos por servicios públicos que no se utilizan, o por supuestos beneficios, que no se ven.

-Exactamente ese es el gran compromiso. Es el lado de más salud por el dinero. El esquema actual, con 11 por ciento del PIB de recaudación, es bajísimo, de los más bajos del mundo; no se debe a los contribuyentes cautivos que sí pagamos. El problema son los que no pagan. En México hay un problema muy serio de justicia impositiva. La reforma fiscal no es cobrarle más impuestos a la gente que ya cumple. Es distribuir más equitativamente la carga entre toda la sociedad.

-ƑEstá de acuerdo con la aplicación del IVA a los medicamentos?

-Ese es un tema complicado, pero todos estamos de acuerdo en que queremos que los impuestos beneficien a la gente de menores ingresos. Algo muy claro es que la tasa cero no logra este objetivo. Si estamos de acuerdo en el qué, es más fácil discutir el cómo. La tasa cero está mal focalizada en la gente y en los productos.

"El subsidio fiscal se calcula en 6 mil 500 millones de pesos al año. Más de 40 por ciento de este dinero se va al 20 por ciento más rico. Por cada peso que reciben los más pobres, los más ricos se llevan cinco.

"Los medicamentos son un conjunto muy grande y heterogéneo de productos y no todos funcionan igualmente ni todos son cruciales para la salud.

"Una tasa cero indiscriminada fomenta el uso irracional de medicamentos. Como proporción de su gasto en salud los pobres dedican de 40 a 45 por ciento a los medicamentos, y muy poco a lo demás. En cambio, entre la gente más rica es de 15 a 20 por ciento.

"La secretaría ha propuesto exentar del IVA los cien medicamentos que más benefician a los pobres, entre los cuales también están los que atacan enfermedades de ricos o pobres, pero duran toda la vida. Ahí están los antidiabéticos, antihipertensivos, medicamentos para la epilepsia. En éstos no va a haber consumo irracional.

"Pero, Ƒpor qué vamos a subsidiar medicamentos de boutique, que afectan estilos de vida o que evitan la caída del pelo? Eso es lo que estamos haciendo con tasa cero."

-ƑContinuará o cómo se mejorará el Programa de Ampliación de Cobertura?

-En definitiva, va a seguir. Ya no será Programa de Ampliación, sino de Consolidación de Cobertura y quiere decir llevarlo a más gente, incluso en áreas urbanas muy marginadas; tratar de enriquecer el paquete. Ahora tiene 13 acciones, pero, conforme haya más dinero, aumentar el número de intervenciones, y sobre todo enfatizar en la calidad. El concepto de cobertura es de cantidad. Ahora hay que hacerlo con calidad.

-Este programa limita los servicios de salud a las fechas en que llegan las brigadas a las comunidades, pero cuando surge una emergencia la gente no tiene adónde acudir.

-Cuando se habla de cobertura existen esas limitaciones. Esta noción de tener un lugar adonde acudir por una enfermedad inesperada, es parte central de la seguridad de la gente.

"Tener abiertos los centros de salud las 24 horas no es viable financieramente. Pero podemos crear una red de seguridad con un número telefónico y ubicación de los lugares que sí están abiertos. Eso puede y debe hacerse en las zonas urbanas.

"En las áreas rurales debemos usar las telecomunicaciones. Estas son revoluciones tecnológicas, que si las usamos bien, nos van a servir para avanzar en la salud de la gente pobre."

-ƑEn qué tiempo se incorporarán las áreas marginadas al desarrollo, en materia de salud?

-Uno de los retos en México es que somos un país muy grande, con esta paradójica concentración urbana y dispersión rural. No es factible económicamente poner centros permanentes en toda comunidad de todo el país. La estrategia que se ha usado, que es buena, son las brigadas móviles.

"Una estrategia que exploraremos con la Secretaría de Comunicaciones y Transportes es cómo empezar a usar la revolución de las telecomunicaciones para que aun en comunidades muy remotas se puedan poner al servicio de la gente. Cómo pueden estar conectados y ante un incidente a cualquier hora del día y cualquier día de la semana, tener acceso a un servicio, aunque sea por vía remota, tener una orientación de primeros auxilios, en lo que se tiene una solución.

"La telemedicina o telesalud ya no es un sueño. En la Organización Mundial de la Salud -donde se desempeñó como director ejecutivo- pude ver aplicaciones en países más pobres que México, como India, donde hay un desarrollo de este tipo. Y sí se puede."