Doctor Juan Sierra Madero

En fecha reciente las autoridades de Salud de nuestro país dieron a conocer el Programa de Acción para la Prevención y control del VIH/sida e ITS para este sexenio. Este programa establece el compromiso y responsabilidad del gobierno para mejorar la respuesta de la sociedad ante la emergencia de salud pública y médica que ha representado la epidemia del sida. Se reconoce que se han hecho esfuerzos para mejorar la atención de los individuos infectados, si bien también se hace evidente que estos esfuerzos no han cubierto de forma universal a los afectados, ni tampoco han logrado ofrecer servicios de atención integral de calidad. Entre las metas establecidas está el asegurar que 100 por ciento de las personas con infección por VIH/sida tengan acceso a servicios de atención integral de la salud con calidad y que la cobertura del tratamiento antirretroviral se amplíe a toda la población que lo requiera. Una meta adicional es reducir la mortalidad por sida en 25 por ciento en la población de 25 a 44 años de edad.

Aunque existen limitaciones y obstáculos importantes, este tipo de afirmaciones, objetivos y metas son necesarias y nos sitúan en la dirección correcta para enfrentar el problema. De mayor relevancia, en mi opinión, es que las autoridades reconocieran lo que hasta ahora se habían negado a aceptar: que en esta enfermedad en particular tiene que haber recursos públicos extraordinarios destinados específicamente para la atención médica. Para enfrentar esta enfermedad, los sistemas de salud de diversos países han tenido que mostrar una gran flexibilidad, adaptación y rapidez de respuesta. Nuestro sistema de salud había dejado hasta ahora mucho que desear en estos aspectos. Históricamente las respuestas no siempre fueron lo suficientemente rápidas y oportunas, y por el contrario fueron lentas, poco decisivas, y extremadamente rígidas. Ejemplos abundan, solo por mencionar algunos: la introducción tardía del AZT en nuestro país varios años después de su aprobación en otros países, la insistencia en seguir recomendando esquemas de tratamiento antirretroviral doble en las guías de tratamiento cuando era claro que estos esquemas eran subóptimos y contraproducentes, el reconocimiento tardío de la necesidad de aportar fondos públicos para la provisión de antirretrovirales, la falta de organización de servicios especializados de atención para pacientes con infección por VIH. El nuevo programa que se presentó hace énfasis en la atención especializada y en la calidad de ésta y no sólo en la provisión de antirretrovirales, lo cual es sin lugar a dudas uno de los puntos cruciales en cualquier programa de antirretrovirales gratuitos. Proporcionar estos medicamentos sin una infraestructura de atención integral, sin que sean prescritos por médicos altamente capacitados en el área, solo nos conduciría al fracaso, a un dispendio mayúsculo e incluso a un problema de salud pública. La pregunta es: ¿por qué hasta ahora se adoptan estas políticas? ¿Qué es diferente ahora de lo que era en 1996? Todos sabemos el cambio drástico que la terapia triple combinada representó en la evolución del padecimiento en las personas infectadas y la dramática reducción en la mortalidad con esta nueva modalidad terapéutica. En México, los inhibidores de proteasa estuvieron disponibles en el mercado desde 1996 y las instituciones de seguridad social los estuvieron proporcionando a partir de 1997. Sin embargo, los pacientes infectados que no tenían seguridad social tenían grandes obstáculos (principalmente el económico) para obtenerlos. Muchos no pudieron beneficiarse de estos tratamientos y fallecieron o presentaron complicaciones graves. En aquel entonces la demanda de antirretrovirales era vista como una actividad peligrosa e incluso subversiva para el Estado. Grupos de activistas organizados (la mayor parte personas infectadas) ejercieron presión para demandar lo que entonces era considerado como inviable, imposible de financiar, y que ahora se cristaliza en este documento: acceso a antirretrovirales en forma universal. Cuando en una conferencia de prensa, se dio a conocer el Frente de Personas Afectadas por el VIH/sida (FrenpaVIH), apareciendo algunos de sus integrantes con el rostro cubierto, despertó la inquietud de las dependencias gubernamentales encargadas de la seguridad nacional. Todos supimos de casos de médicos en instituciones públicas que fueron intimidados, relegados, o simplemente ignorados cuando hablaban de la necesidad de contar con apoyos para antirretrovirales. Las mismas autoridades que no consideraban posible o justificado el apoyo gubernamental para antirretrovirales posteriormente aprobaron la creación del Fonsida, un fondo formado con recursos públicos para proporcionar tratamiento antirretroviral a pacientes sin seguridad social. Lo que antes era impensable e injustificado ahora era ofrecido, bajo una lógica difícil de entender, solo para mujeres embarazadas y niños. Posteriormente se amplió la cobertura de este fondo a mil pacientes en todo el territorio nacional, con la salvedad de que 60 por ciento eran "tratamientos dobles", es decir subóptimos y considerados ya en ese momento como inadecuados y no recomendables.
 
 

La viabilidad del proyecto

Es difícil explicar la razón o razones para esta serie de acciones y posiblemente no conduzca a nada tratar de señalar culpables, pero debe contrastarse con la rapidez y decisión con que se actuó en el área preventiva en 1987 para detener la transmisión por vía sanguínea gracias a medidas decisivas, valientes, y que a pesar de representar un costo político elevado demostraron ser las correctas desde el punto de vista de la salud pública.

Creo que los objetivos enunciados en el programa actual son alcanzables. Hay que hacer notar que en los últimos meses varios estados de la República han empezado a implementar sistemas organizados de atención médica que pretende ser especializada y con provisión gratuita de antirretrovirales. En el Distrito Federal se aprobó tratamiento para 500 personas infectadas sin seguridad social en este año, basándose en criterios estrictos de necesidad y justificación de uso, calidad en la prescripción y apego, y apoyándose en instituciones locales de atención especializada. La evaluación a corto plazo de los resultados de este programa será crucial para poder demostrar la factibilidad del mismo a gran escala en nuestro país, constatar los beneficios obtenidos, y poder así ampliar la cobertura en los próximos años.

Quiero destacar que en este esfuerzo del gobierno es indispensable definir clara y específicamente lo que significa atención especializada y establecer los mecanismos para certificar al personal y a las instituciones dedicadas a la atención de personas con infección por VIH, especialmente cuando estas personas lo hacen utilizando recursos públicos. Administrar antirretrovirales supone mucho más que sólo proporcionar los recursos para los medicamentos. Son importantes la capacitación, el entrenamiento, y la experiencia del personal, así como la vocación, el compromiso y la convicción para el servicio del personal médico y paramédico que participa.
 
 

Investigador titular del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán".

Nota del autor: El doctor Sierra no recibe ningún honorario directo o por asesoría por parte de empresas farmacéuticas.

Participa como investigador en varios estudios multicéntricos en medicamentos antirretrovirales patrocinados por Triangle Pharmaceutics, Bristol Myers Squibb, Roche y Tremeris.