A seis años de la aparición de los "cocteles" antirretrovirales, la estrategia terapéutica es la contraria a la recomendada en un inicio: retrasar en lo posible la toma de medicamentos.

Hace todavía algunos años la regla era intervenir rápido y fuerte. Los especialistas del sida han modificado hoy su estrategia.

Si bien es preciso todavía utilizar una combinación potente de antirretrovirales, el inicio del tratamiento se realiza de modo no tan precoz en personas que aún no han recibido alguna de estas moléculas. "Disponemos hoy de armas más poderosas contra el virus del sida y, además, las complicaciones a largo plazo del tratamiento están ligadas a su duración. Para minimizarlas es preciso comenzar a tratar más tarde de lo que solíamos hacerlo", argumenta la profesora Christine Katlama, del hospital de la Pitié-Salpetriere, en París. Por su lado, el presidente del grupo de expertos que cada año publica recomendaciones sobre el tratamiento clínico de las personas infectadas por el VIH, profesor Jean Francois Delfraissy (hospital Bicetre, el Kremlin-Bicetre, París), abunda en el mismo sentido: "No erradicamos el virus, pero lo volvemos indetectable. Los efectos secundarios son cada vez más frecuentes, lo cual es un buen argumento para retrasar lo más que se pueda el inicio del tratamiento. Tampoco existe hasta hoy un argumento sólido que compruebe que tratar más pronto al paciente redundará en algún beneficio suplementario."

El informe de los expertos franceses ha recomendado "diferir el inicio del tratamiento en pacientes con un número de linfocitos CD₄ superior a los 350/mm³, cuando la situación inmuno-virológica se muestre estable". El número de estas células linfocitarias, objetivo primordial del virus, permite en efecto calcular la probabilidad de las manifestaciones clínicas de la infección, siempre más elevada entre más débil sea el número de CD₄.

Pero más allá de los criterios formulados por los expertos franceses, hay otras consideraciones en juego: "El mejor momento para iniciar el tratamiento es cuando la persona está lista --afirma el profesor Willy Rozenbaum (hospital Rotschild, París). No hay que olvidar que hablamos de un tratamiento de larga duración, con efectos secundarios importantes, que deben tomar personas a menudo jóvenes, todavía en buen estado de salud cuando descubren su seropositividad. De lo que se trata es de ganar tiempo antes de accionar el tratamiento y eso exige prepararse para tal efecto con mucha anticipación, a lado de la persona seropositiva."

Esta estrategia sólo concierne a las personas que jamás han recibido antirretrovirales. En el caso contrario, el nivel de la infección y sobre todo la aparición de resistencias, determinan la actitud terapéutica. Cuando la terapia ha permitido mantener el número de linfocitos CD₄ por debajo de los 350 o 400/mm³, y que el virus se ha vuelto indetectable en la sangre, se puede entonces considerar suspender temporalmente el tratamiento con el fin de estimular su inmunidad, y eso únicamente en el marco de protocolos bajo vigilancia médica.
 
 

Resultados alentadores

En el caso de personas cuya carga viral, es decir, el número de copias del virus en la sangre, esté controlada sin por ello ser nula, es primordial mantener el tratamiento. Los casos más preocupantes son los de los pacientes en situación de falla terapéutica provocada por resistencias múltiples. "Para estas personas hemos iniciado un estudio para evaluar la reversión de las resistencias múltiples cuando el tratamiento se interrumpe temporalmente, señala Christine Katlama. Nuestros primeros resultados son más bien alentadores."

Uno de los grandes cambios de los dos últimos años sigue siendo la simplificación del tratamiento. "Tenemos hoy medicamentos para los que se ha reducido el numero de tomas diarias y simplificado las condiciones de administración, subraya el profesor Rozenbaum. Es frecuente poder limitarse a uno o dos comprimidos por la mañana y por la noche." Notable ya desde la simple perspectiva de la vida cotidiana de los enfermos, esta mejoría tiene una importancia decisiva para un apego mayor al tratamiento indicado. "En pacientes tratados por primera vez, insiste Willy Rozenbaum, cuando existe un apego de 100 por ciento, la eficacia es también de 100 por ciento por una duración indefinida. En cambio, cuando no hay más de 70 por ciento de apego a los medicamentos, hay 100 por ciento de fallas.

Independientemente de las resistencias eventuales, uno de los problemas principales que tienen los enfermos bajo tratamiento es el cambio en la repartición de las grasas, lo que produce marcas muy pronunciadas. Estas lipodistrofias, que en un inicio se creían sólo imputables a los antiproteasas, pueden ser también resultado de la ingesta de otros antirretrovirales. Hoy en día los médicos confiesan no tener respuestas frente a este fenómeno aún mal explicado.

Un consenso general es la insistencia en la necesidad de nuevas moléculas, tanto en las tres familias existentes como en las nuevas familias de medicamentos. En los dos próximos años deberán estar accesibles varias moléculas nuevas. Una de ellas, de desarrollo ya avanzado, es la T-20, que impide el ingreso del virus en la célula. Esta molécula provoca hoy fuertes tensiones entre grupos como Act-Up, que exigen su administración sin tardanza a personas en situación de falla terapéutica, y los laboratorios Roche que alegan la complejidad de su fabricación. A diferencia de otros antirretrovirales, este medicamento sólo está disponible en forma inyectable subcutánea. Además de los medicamentos antirretrovirales, el tratamiento puede incluir una inmunoterapia, en particular la interleuquina-2, con el objetivo de obtener una mejor regeneración de los linfocitos CD₄.
 
 

Tomado del diario francés Le Monde, 2-3 de diciembre 2001.

Traducción: Carlos Bonfil.