Cuando acabé la especialidad en Oftalmología hice una subespecialidad en padecimientos inflamatorios oculares en el hospital de la Asociación para Evitar la Ceguera en México. Después de dos años me fui a Los Ángeles, Estados Unidos, a completar mi formación en esta área. Mi maestro, el doctor Narsing Rao, me sugirió estudiar a pacientes con VIH, ya que son muchas las patologías que se pueden entender al observar el comportamiento del sistema inmune en estos pacientes. Todos los martes asistí al hospital del condado, donde la mayoría de los pacientes son originarios de México. Eran pobres, comían mal, no toleraban la zidovudina y menos junto al ganciclovir. Aprendí a conocer la infección ocular del citomegalovirus (CMV), su tratamiento, evolución y complicaciones, así como muchas otras infecciones o neoplasias oculares en esta población. Era una forma de observar la disfunción inmune a través de los ojos, pero pronto descubrí que el problema no eran sólo los ojos, sino todo el entorno, casi siempre desfavorable, en el que viven los pacientes con esta infección. Fue ahí donde empezó mi compromiso con los pacientes VIH positivos.

Definición y tratamientos

Por diversos estudios se sabe que 90 por ciento de las personas con VIH/sida tendrán algún problema ocular relacionado con la infección por CMV. Antes de la aparición de las terapias antirretrovirales, aproximadamente 40 por ciento de los pacientes desarrollaba retinitis por CMV, enfermedad "oportunista" que se presenta cuando el sistema de defensas del paciente tiene una cuenta de linfocitos CD₄ menor a 50 células por mm³ de sangre. Es decir, cuando su sistema inmunológico se encuentra muy debilitado. Desde 1996, con el uso de los tratamientos antirretrovirales, ha habido un rápido descenso en su incidencia. En un estudio estadunidense con 3 mil pacientes VIH positivos se observó, por ejemplo, una disminución de 83 por ciento en la incidencia de retinitis por CMV.

La retinitis se manifiesta como un área blanquecina en la retina (necrosis), es asintomática en la mayoría de los casos, aunque ocasionalmente el paciente identifica ciertos síntomas como el ver luces, manchas, mala visión o defectos en el campo visual. La apariencia clínica es típica y nos permite establecer el diagnóstico sin exámenes de laboratorio; sin embargo, hay algunos casos que pudieran presentar confusión en el diagnóstico, como la retinopatía por VIH, retinocoroiditis por toxoplasmosis, otras retinitis herpéticas y sífilis ocular, principalmente. Sin tratamiento, el tiempo de progresión suele ser lento hasta la ceguera irreversible. Las causas de pérdida visual son básicamente la infección del nervio óptico, mácula, desprendimiento de retina y, en los pacientes con reconstitución inmune por la terapia antirretroviral, edema quístico de la mácula, membrana epirretiniana y vitritis.

Actualmente hay diferentes medicamentos aprobados para tratar la infección por CMV: ganciclovir intravenoso, oral, en implante ocular o intravitreo; foscarnet intravenoso o intravitreo; cidofovir intravenoso; fomivirsen intravitreo y valganciclovir oral. En México, el ganciclovir intravenoso es el de uso más extendido y tiene una efectividad inicial superior a 90 por ciento. Desafortunadamente requiere la colocación de un catéter, lo que se ha asociado a la sepsis o infección, aumento en los costos y rechazo por el paciente. Por otro lado, la efectividad del ganciclovir oral es baja debido a la pobre absorción intestinal. En forma ideal los pacientes debieran ser tratados con valganciclovir, que ha demostrado ser tan efectivo como el ganciclovir intravenoso y cuya administración es oral.

En países industrializados como Estados Unidos, se ha llegado a considerar que la retinitis por CMV se presenta en forma tan esporádica que se ha diferido u omitido la evaluación oftalmológica. Aunque aquí no contamos aún con estadísticas con respecto a los casos de retinitis por CMV, en mi práctica clínica en diferentes instituciones he podido comprobar que los pacientes con linfocitos CD₄ inferiores a 100 células por mm³ de sangre, siguen presentando esta patología. En el último año, por ejemplo, de 109 pacientes con CD₄ inferiores a 100, se encontró que 17 de ellos tenían retinitis por CMV, por lo que deben tomarse medidas para su prevención así como para su manejo inmediato, de otra forma tendremos pacientes tratados con terapia antirretroviral de alta actividad, con conteos altos de linfocitos CD₄, cargas virales indetectables, pero incapacitados por ceguera.

El paciente con infección por VIH puede tener una amplia gama de patologías oculares relacionadas directamente con la infección, por lo que debe ser informado y evaluado oftalmológicamente en cuanto se diagnostica la seropositividad. El diagnóstico oportuno permite la administración inmediata de la terapia específica y previene el desarrollo de secuelas potenciales.
 
 

Especialista en enfermedades inflamatorias oculares y asesora en oftalmología de la clínica del paciente con infección por VIH del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.