Las condiciones generales de la prestación de los servicios de salud están cambiando ya de manera decisiva. Se abren cada vez más los espacios para la penetración de los servicios privados de salud y de su complemento necesario, los seguros médicos. Este segmento del mercado es aún muy reducido y opera en condiciones tales que puede significar la marginación y exclusión de una parte relevante de los habitantes del país de la atención médica en cantidad y calidad suficientes.

La atención médica es motivo de fuertes debates en México debido a la decreciente capacidad del Estado para atender las necesidades de salud de la población. Ello se debe no sólo al incremento en el número de personas que requieren servicio, sino también al cambio en el cuadro de enfermedades y a la mayor incidencia de males asociados a la modificación de hábitos de vida, como la diabetes y los padecimientos coronarios.

Recientemente se aprobaron reformas a la Ley del Seguro Social en materia de pensiones, en intento ­según los promotores de esos cambios­ por evitar que éstas no absorban más de los recursos destinados al gasto en salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Las dificultades financieras de las instituciones públicas de salud han detonado un mayor crecimiento de las opciones que presta el sector privado, pero el precio de estos servicios constituye una limitante para los núcleos más amplios de población.

El crecimiento en la oferta de servicios médicos privados ha llevado de manera natural a una mayor presencia de su complemento: los seguros de gastos médicos mayores. Sólo un porcentaje reducido de la población los puede pagar; el costo es elevado por deficiencias en su planeación y ese mayor precio es trasladado al usuario y no a los hospitales, los mayores receptores de las primas de gastos médicos que pagan las compañías de seguros.

En este entorno, las carencias y deficiencias en los servicios de salud pública han abierto un espacio de oportunidad para las aseguradoras privadas, que lo aprovechan de manera creciente. Sólo cuatro de cada 100 mexicanos ha pagado por un seguro de gastos médicos mayores (SGMM). No obstante, en la población de entre 30 y 44 años se concentra el mayor porcentaje de usuarios de estos servicios, sobre todo en la de mayores ingresos.

Un caso típico ilustra la forma en que esta opción de servicios de salud ­extendida en gran parte del mundo­ puede ser una limitante en México. Según un promedio del mercado, para una familia en la que los padres ronden los 40 años y tengan dos hijos entre 10 y 12 años, una prima costaría entre 40 mil y 60 mil pesos anuales, cifra elevada si se considera que el salario promedio en México, de acuerdo con los indicadores del IMSS, no supera los 160 pesos diarios. Más: el costo de las primas crece, también en promedio, a una tasa del doble de la inflación registrada en el año precedente a la apertura o renovación del contrato.

A pesar de que las aseguradoras no han logrado consolidar un mercado de mucho potencial, han avanzado en convencer, sobre todo a empresas grandes ­de más de 100 empleados­, para que otorguen un SGMM como prestación adicional a sus trabajadores.

"El sistema de salud pública tiene problemas; con esa perspectiva consideramos que existirá un crecimiento considerable para los seguros médicos en los próximos años, dado el potencial que representa pagar una sola cuota para servicios de salud, ya que muchos empleados sufragan la seguridad social y un seguro privado", expresó Eduardo Alvarez, gerente de Relaciones Públicas de Seguros Metlife México.

Apenas 4 por ciento de la población cuenta con un SGMM, según Alvarez, pero se prevé que la tendencia crecerá, ya que comienza "a haber interés y mucha preocupación entre las personas sobre quién, cómo y cuándo prestarán los servicios de salud que se requieren".

Actualmente, las 35 aseguradoras reconocidas por las autoridades y que tienen este tipo de servicio ofrecen gran variedad de coberturas. No obstante, todavía existe desconocimiento de las condiciones de contratación, de los servicios que se reciben con las coberturas y un problema de acceso por los costos de las primas, además de carencias en la regulación que abren espacios a los fraudes en perjuicio de usuarios.

Es evidente la falta de una regulación clara en la relación de responsabilidad entre la empresa prestadora de los servicios y las personas que promueven los seguros.

Un usuario de un SGMM de Seguros Monterrey, una de las cuatro principales empresas del país en la materia, estuvo durante cuatro meses sin la protección, porque el promotor del seguro "abandonó" la compañía sin haber entregado los cheques que cubrían la póliza. Cuando reclamó a la empresa prestadora del servicio, la respuesta fue que el promotor sólo era comisionista, por consiguiente la empresa no podía asumir ninguna responsabilidad.

"Es un hecho que con tal de vender, un promotor puede no hablar claro con su cliente sobre las limitaciones de los seguros", señala un operador del mercado de seguros con años de experiencia en el terreno. "El problema es la falta de capacitación de los intermediarios, pero también es cuestión de ética", añade.

El tipo de protección ofrecido por los SGMM puede convertirse en una necesidad debido a los cambios actuales en la provisión de los servicios de salud, que abrirán crecientemente el campo a los seguros médicos privados.

Eduardo Alvarez agrega que es conveniente contratar un seguro de esta naturaleza porque cada persona "podrá contar con una variedad de alternativas para atenderse en caso de padecer una enfermedad que en la atención privada implica generalmente desembolsar una cantidad, que con el apoyo del seguro protege los impactos económicos a las familias evitando su desequilibrio financiero".

El crecimiento de los SGMM ha sido lento, pero aumenta cada año. Esto se debe en parte a que muchas empresas usan ese medio de protección para sus empleados, aprovechando incluso los beneficios fiscales que pueden derivarse de la contratación de ese tipo de servicios. El desarrollo de los seguros de gastos médicos en México ha tenido sus vaivenes y, de acuerdo con Alvarez, "su avance va ligado al crecimiento o estabilidad de la economía", cuyo desempeño ha sido lento en los últimos tres años, producto de la desaceleración y el pausado despegue económico de Estados Unidos, el principal socio comercial de México.

Adicionalmente está el tema de la redefinición de los objetivos de los SGMM y la reducción del costo del servicio. Para algunos especialistas, los seguros de gastos médicos sólo podrán bajar costos si se plantea de una manera diferente, que atienda la prevención de enfermedades.

Actualmente, los SGMM ofrecidos en México son, precisamente, para cubrir gastos mayores. Esto es, cuando se llega a la etapa crítica de un padecimiento, y en algunos casos para cubrir un imprevisto, como un accidente. Pero el costo de este instrumento de protección sería menor si se enfocara a atender de manera preventiva y forzara al usuario a practicarse revisiones periódicas.

Potencial de crecimiento

El jugoso negocio de los seguros de gastos médicos en México ha atraído a empresas de Holanda, Estados Unidos y España, por ejemplo.

El atractivo radica no sólo en que México, sino toda Latinoamérica, es visto desde afuera como fuerte nicho de negocios que debe de ser explotado, aunque aún el sector de los seguros en su totalidad es pequeño. El valor de las primas en diciembre de 2003 fue equivalente a 1.75 por ciento del producto interno bruto (PIB), cifra que mostró un descenso respecto a 2002, cuando era de 1.99 por ciento del PIB.

"El crecimiento puede ser muy fuerte, hay mucho potencial a mediano plazo", explica Eduardo Alvarez.

Para Standard & Poor's, el sector de los seguros en general en Latinoamérica es buen negocio, pese a los desafíos "resultantes de los cambios en el entorno económico y legislativo de los mayores mercados de la región: Brasil, México, Chile, Argentina y Colombia.

Las primas de seguro en la región crecieron casi 9.5 por ciento durante 2003 hasta 37 mil 300 millones de dólares. Un informe de la calificadora de inversiones estadunidense afirma que "el mercado continúa concentrado en estos cinco países que generan 85 por ciento del volumen de las primas, en gran parte como reflejo del tamaño de dichas economías, entre las que destacan por su dimensión de mercado Brasil y México, con una participación del volumen total de 34 y 27 por ciento, respectivamente".

Standard & Poor's agrega que las tendencias apuntan hacia sólidas condiciones de suscripción, incrementos de precios, un uso más eficiente del reaseguro y controles de costos que producirán mayor rentabilidad proveniente de la suscripción de pólizas de todos los tipos de seguros, que ha sido históricamente baja o incluso deficitaria.

La calificadora detalla que la cantidad de seguros vendidos continúa siendo baja, con primas directas que representaron 1.8 por ciento del PIB durante 2003. "El negocio de accidentes y salud creció 7.6 por ciento, donde los gastos médicos mayores fueron el factor determinante de crecimiento", agrega la calificadora.

Por su parte la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) detalla en su informe sobre el comportamiento de los seguros al primer trimestre de 2004, que en el crecimiento de 12.7 por ciento registrado frente al mismo periodo en 2003 destacó el seguro de vida "indicador del aprecio que las personas tienen por la protección económica de sus familias".

De la mano va el crecimiento de los seguros de accidentes y enfermedades, agrega. "Casi 20 por ciento del crecimiento en el periodo enero-marzo de 2004, en relación con igual plazo de 2003, apunta a un desarrollo récord en el renglón de gastos médicos mayores", explica la AMIS. "Prácticamente los rubros relacionados con las personas han tomado el liderazgo en esta primera parte del año, en sustitución de los productos de protección al patrimonio".

En términos anuales, durante 2003 y por tipo de plan, el número de asegurados en vigor cerró en 3 millones 820 mil 151 personas, la mayoría concentrada en seguros grupales al sumar un millón 471 mil 148 personas. Las pólizas en vigor al cierre del año pasado fueron de 508 mil 341.

Por entidad federativa, los SGMM tuvieron su mayor número de asegurados en el Distrito Federal (2 millones 243 mil 837), seguido de Nuevo León (517 mil 11). El estado que menos asegurados presentó fue Tlaxcala (mil 346).

Por rango de edad las personas entre 30 y 34 años son las que tienen el mayor número de seguros (485 mil 415) y el año pasado reclamaron 48 mil 427 siniestros. Les siguen las personas entre 25-29 años (425 mil 544 asegurados) y 35-39 años (392 mil 392).

Al cierre de 2003 el sector asegurador pagó por concepto de siniestros 9 mil 616 millones en reclamaciones de gastos médicos, equivalente a 70 por ciento de los ingresos, distribuidos así: estudios auxiliares de diagnóstico (6 por ciento), medicamentos (6 por ciento), honorarios médicos (33 por ciento), hospitales (42 por ciento) y otros gastos (13 por ciento).

La relación entre los hospitales y las aseguradoras es fuerte, ya que aquéllos se llevan la mayor tajada del pastel. "En el sector privado de seguros de gastos médicos se piensa que para los hospitales es un ingreso muy elevado, aproximadamente 80 o 90 por ciento", indicó Alvarez.

Labor por delante

Las aseguradoras son optimistas en cuanto al posicionamiento que podría tener el SGMM entre la población; sin embargo, esto representa una labor de conocimiento que se antoja ardua, por lo que seguramente con el tiempo tendrán que rediseñar sus estrategias de impulso a la colocación de este tipo se productos.

"Se percibe que las personas cada día toman más conciencia de la importancia y necesidad de estar asegurado por los riesgos a que se pueden ver expuestos en caso de un accidente o enfermedad", explica Dolores Armenta, directora de seguro de personas en la AMIS. "Por otra parte las aseguradoras están trabajando para definir y diseñar productos acordes al nivel económico de las personas para poder dar nuevas y mejores coberturas", agregó.

Pero también la tarea estriba en el lado de la difusión y de conquistar la confianza de la población sobre la verdadera protección que recibirán ya que generalmente se tiene la percepción de que los seguros no funcionan o benefician como el asegurado espera.

"En AMIS se ha trabajado en proyectos que ayuden a difundir los beneficios de estar asegurado, mejorar la comunicación de las empresas con los médicos, los usuarios y los hospitales, en temas como la homologación de formatos y códigos de procedimientos, sobre los requisitos de los diagnósticos médicos y la definición de conceptos, como la prexistencia", concluyó Armenta§