Comentarios acerca de la resistencia del vih a los medicamentos antiretrovirales

Por Dr.. José L. Fuentes Allen
Jefe del Servicio* y
Dr. Jesús Gaytán Martínez
Médico adscrito*

El bienestar de los pacientes infectados por el VIH y los años de vida ganados con el manejo antiretroviral de las terapias altamente activas (TARA) han sido una constante en aumento, solo que alcanzar esos buenos resultados no ha sido fácil.
Los pacientes debieron desarrollar una disciplina extrema para cumplir las exigencias de sus esquemas de tratamiento: tener presentes horarios estrictos, qué alimentos, líquidos y otros medicamentos pueden tomarse junto con sus antivirales y cuáles deben tomarse con al menos una hora de diferencia, cuáles con comida rica en grasa o sin ella, etc.
Por su parte, los médicos que atienden personas con el virus tuvieron que procesar una gran cantidad de información que los capacite para conocer de la mejor manera a sus pacientes, de los diversos problemas que los aquejan y la selección más adecuada para cada paciente de los medicamentos antiretrovirales y sus interrelaciones medicamentosas que afectan otros medicamentos y alteran su absorción, aumentan su concentración o la disminuyen
Además, las buenas noticias de los resultados de la terapia TARA no son para siempre.

Pacientes con excelente respuesta al tratamiento decaen poco después, haciendo evidente que algo está fallando. El motivo que puede explicar esta falla es uno de tres:
1. que el paciente presenta manifestaciones intensas o agudas de un efecto adverso de los medicamentos, por ejemplo anemia, pancreatitis, o hepatitis tóxica.
2. que aparezcan efectos tóxicos de largo plazo como elevación de los triglicéridos, colesterol o glucosa en la sangre.
3. por la falla “virológica” al tratamiento.

Por falla virológica entendemos la falta de respuesta del virus a los medicamentos que antes mantenían reprimida su replicación y ante esta falla se eleva su carga viral
La razón de esta pérdida del control de la replicación se debe, básicamente, a cambios (mutaciones) en la genética del virus. Algunas de estas mutaciones son muy importantes ya que alteran la susceptibilidad del virus, el cual, aún en presencia de cantidades muy elevadas de medicamentos, siguen infectando nuevas células y replicándose activamente en su interior. Cuando esto ocurre el paciente se encuentra ya con un virus resistente a uno o varios medicamentos, según cuáles y cuántos codones hayan mutado dentro de la información genética del ARN.
Cuales son las causas por la que un paciente en particular se vuelve resistente a su esquema de tratamiento actual y podemos clasificar estas razones en tres apartados: las que corresponden al virus, las que corresponden a los medicamentos empleados y, la más importante, la que depende de la relación médico tratante-paciente.

Causas del virus
La causa más importante atribuible al virus es cuando alguien previamente infectado y tratado con ARV trasmite una cepa viral que ya es resistente a uno o varios medicamentos del esquema que le han prescrito a su pareja o sea que existe resistencia incluso antes de darle el primer antiretroviral a esta nueva persona infectada, esta segunda posibilidad se va volviendo cada vez mas frecuente.

Causas de los medicamentos
Para fines de esta exposición hemos considerado que hay causas atribuibles a los medicamentos que facilitan la mutación del virus; nos referimos a qué proporción de la dosis se absorbe a partir de vías digestivas, cómo se distribuye en el cuerpo, a qué velocidad se elimina y, por consiguiente, qué tan terapéuticas son las concentraciones resultantes. Por otra, la resistencia cruzada que se presenta si el virus desarrolla resistencia al medicamento que recibe el paciente, pero también a los otros fármacos del mismo grupo (ITRANes, No Nucleósidos, Inhibidores de proteasa, etc.)
El otro aspecto que da lugar a buenos resultados es el apego o adherencia del paciente al régimen prescrito.
Y conseguir que el paciente tenga apego a su esquema de tratamiento es con mucho el mayor de los problemas del médico actual.

Causas de la relación medico-paciente
Pasemos entonces al último aspecto de estas consideraciones: qué puede hacerse para que el paciente conserve la potencia del tratamiento. Una selección cuidadosa y aceptada por el paciente y el médico previa información suficiente, clara y honesta, será el primer paso. El segundo es enviarlo a los talleres o reuniones que tienen como fin estimular el apego; son útiles en alguna medida y por cierto plazo (siempre habrá refractarios por una parte, y el convencimiento se agota en una curva idéntica a la del aprendizaje, por otra). El acompañamiento de sus pares, también es un recurso de buenos resultados. En conclusión, las instituciones de salud y las organizaciones que apoyan a los pacientes infectados, pueden y deben incrementar estas dos ultimas actividades como las que seguramente producirán los mejores resultados.

* Servicio de Adultos, Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional “La Raza”