A causa de un tumor benigno, Sonia fue operada en 1991. Le quitaron la matriz y recuperó su salud sin que quedaran secuelas. Después de 19 años presentó una enfermedad en el seno, la cual nada tenía que ver con la anterior, pero fue suficiente motivo para que la compañía aseguradora le negara la cobertura de gastos médicos mayores, con el argumento de prexistencia del mal y de que la usuaria había omitido informar sobre la primera cirugía.

De nada valió el dictamen médico sobre la buena salud de Sonia y que el fibroadenoma (tumor en el seno) benigno, carecía de vinculación con la miomatosis que padeció 17 años atrás. El seguro le negó el pago y la paciente tuvo que cubrir por su cuenta los gastos de la intervención quirúrgica.

Situaciones de este tipo y otras similares son frecuentes entre los afiliados a los seguros de gastos médicos mayores a la hora de hacer valer sus pólizas, afirman usuarios de estos servicios.

Aún así, de acuerdo con información de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), casi 6 millones de mexicanos cuenta con un seguro de gastos médicos mayores. Representan a la mitad de los individuos que ha contratado alguna póliza en el área de la salud (accidentes y enfermedad), y es un sector que de ocho años a la fecha ha registrado una tendencia de aumento.

El total de las pólizas de accidentes y enfermedad creció 43 por ciento en este periodo y los de gastos médicos mayores equivalen a 13 por ciento de las primas en el sector.

Estos seguros, aún con sus limitaciones, representan una alternativa para las personas que prefieren pagar antes que recurrir a los sevicios públicos de salud, donde se tendrían que enfrentar con largas filas y varios meses de espera antes de poder tener acceso al médico especialista o a un procedimiento quirúrgico.

Eduardo Torreblanca Neve, ginecobstetra y especialista en biología de la reproducción, y Bertha Guadalupe Rodríguez Sámano, secretaria general de la Asociación Autónoma del Personal Académico de la Universidad Nacional Autónoma de México (AAPAUNAM), explicaron así el crecimiento que han tenido los seguros de gastos médicos. Ante la deficiente atención del servicio público, dijeron, es mejor optar por la póliza.

Sin embargo, también reconocieron las deficiencias y limitaciones de los seguros, empezando por los abusos de las compañías para, con cualquier pretexto, negar a sus afiliados el pago de los servicios médicos, en lo que constituye una problemática frecuente.

Nada más hay que pararse afuera de los hospitales para escuchar el cúmulo de quejas, aseguró Torreblanca, tras explicar que también es común la falta de información de los pacientes, quienes piensan que por tener una póliza ya están protegidos. No siempre es cierto, principalmente con padecimientos como el cáncer o los infartos al miocardio.

Señaló que por lo general, los usuarios quieren un seguro bueno y de bajo costo, pero no existe. Lo que hay es una gama amplia de primas y coberturas, que van desde los 15 mil pesos hasta un monto ilimitado. El tamaño de la cobertura –en cuanto a enfermedades y costo de servicios– depende de lo que pague el asegurado en su póliza, indicó.

De acuerdo con la información más reciente de la AMIS, en 2007 había 914 mil 487 pólizas en vigor, las cuales cubrían a 5 millones 780 mil 465 personas; pero la mayoría (3 millones 900 mil individuos) se encontraba en el esquema de seguro de grupo o colectivo, mientras que un millón 900 mil personas tenían contratado un seguro individual y/o familiar.

El problema con los seguros de gastos médicos colectivos o de grupo, generalmente contratado por las empresas para sus trabajadores, es que la prima es muy baja y no alcanza para cubrir los honorarios, gastos de hospitalización y medicamentos de eventos graves, y en ocasiones, ni siquiera de los procedimientos más comunes como podría ser una cirugía para extraer el apéndice (apendicectomía) o el útero (histerectomía), señaló Torreblanca Neve. Los asegurados se enteran de las condiciones de seguros hasta que se enfrentan con padecimientos agudos que sus pólizas, de 15 a 25 mil pesos, no alcanzan a cubrir.

Y es que, comentó, una cirugía para retirar el apéndice por laparoscopía cuesta alrededor de 40 mil pesos, pero en el caso de enfermedades crónicas como el cáncer y los infartos, los gastos pueden superar el millón de pesos.

Un ejemplo de las pólizas colectivas de gastos médicos mayores es la contratada en la Universidad Nacional Autónoma de México, cuyo personal académico es beneficiario de esta prestación. Bertha Guadalupe Rodríguez Sámano, secretaria general de la AAPAUNAM, comentó que el seguro representa una excelente opción para no tener que acudir al ISSSTE de donde son derechohabientes. Definitivamente, dijo, el servicio público no es la mejor opción para atendernos médicamente.

Resaltó que las pólizas de gastos médicos privados son un excelente apoyo. La universidad paga la prima hasta por 250 mil pesos y la mayoría de los académicos de tiempo completo aporta por su cuenta un monto extra, a fin de que la suma sea, por lo menos de medio millón de pesos. Pueden ampliarla hasta por 750 mil pesos.

En el caso de los profesores contratados por horas, la UNAM les paga la parte correspondiente de la póliza y ellos, si así lo deciden, cubren el resto. Aún así, señaló Rodríguez Sámano, es una buena prestación. Dijo que la universidad ha hecho un gran esfuerzo por mantenerla y sabemos que las autoridades están buscando alternativas para aumentar el monto de la prima.

En la UNAM laboran 30 mil académicos, de los cuales 7 mil tienen contrato de tiempo completo, e igual que el resto de los asegurados enfrentan los obstáculos que les ponen las compañías, como negarles el pago de los servicios con cualquier excusa, además de que hay muchas exclusiones, es decir, servicios que aunque son de bajo costo, no son cubiertos. Es el caso de cirugías oftalmológicas –no estéticas– como el desprendimiento de retina, las ortopédicas están limitadas y en el caso de las mujeres con un embarazo gemelar, la póliza sólo cubre el nacimiento de uno de los bebés.

Debido a las prexistencias, las compañías tampoco cubren a los hijos de académicos que tienen síndrome de Down u otra discapacidad. Por otra parte, las enfermedades amparadas por el seguro se pagan sólo dos años o hasta que se agote el monto pactado en la póliza. Después nunca más se puede solicitar el pago de servicios médicos por el mismo padecimiento.

De ahí que, de cualquier forma, en algún momento los académicos tienen que recurrir a entidades públicas como los institutos nacionales de salud, reconoció la dirigente de la AAPAUNAM.