n vísperas de la Navidad pasada, Álvaro Uribe declaró la Emergencia Social en Colombia. Esta figura legal le permite al presidente expedir decretos con fuerza de ley sin la aprobación de Congreso. La justificación fue que estaba en peligro el sistema de salud por una crisis financiera que necesitaba una solución urgente. Expidió un paquete de decretos que cambiaron sustancialmente el sistema de salud en aquel país. Causó protestas muy amplias y varios analistas han demostrado que la razón era hacer reformas para garantizar las ganancias del sector privado.
¿Y qué tiene que ver esto con México? Bastante, porque las reformas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el Seguro Popular (SP) están basadas en la misma concepción que, llamada Pluralismo Estructurado, fue elaborada por el economista colombiano Juan Luis Londoño y el sanitarista mexicano Julio Frenk a principios de los años 90 del siglo pasado.
La reforma colombiana, plasmada en la Ley 100, casi coincidió con la del IMSS, pero antecedió por una década al SP y los cambios a la del ISSSTE. El núcleo central del modelo es la separación entre regulación, administración del financiamiento y prestación de los servicios, en la creencia de que la competencia entre administradores y prestadores, públicos y privados, llevará a menores costos y mejor atención. Expresa la fe en el mercado como el mejor distribuidor de los recursos. La trayectoria de la Ley 100 ha demostrado lo inverso, a pesar de constantes cambios para resolver los problemas que ha causado.
A pesar de prometer cobertura universal, 15 años después de su aprobación, 12 por ciento está fuera de este seguro obligatorio. Ha generado una maraña administrativa complejísima que es muy cara e impide que el dinero llegue oportunamente para atender al usuario. La competencia entre los prestadores ha quebrado los hospitales públicos, que no pueden rechazar pacientes ni hacerse más eficientes
pagando al personal a destajo o recortando prestaciones laborales. Es frecuente la negación del servicio y decenas de miles de enfermos han ganado amparos contra esta negativa. El acceso a los servicios médicos bajó 10 puntos porcentuales entre 1997 y 2003. Pese al incremento en el presupuesto público de salud en cerca de 1.5 por ciento del PIB hay déficit crónico en el pago a los administradores y gobiernos locales, y de éstos a los prestadores de servicios.
Los decretos tienen tres finalidades importantes: garantizar la rentabilidad económica a los empresarios de salud; restringir los servicios del paquete obligatorio de salud (POS) para lograr la cobertura universal, y obligar a los asegurados a pagar los servicios no-POS aun a costa de su vivienda, ahorro para el retiro o mediante un préstamo, subsidiando sólo a los pobres.
El primer tema todavía no tiene actualidad en México porque no hay administradores privados de fondos y los prestadores privados no son importantes, pero no debe ignorarse porque están previstos en la legislación del IMSS, ISSSTE y SP.
El recorte del paquete de servicios para lograr cobertura universal
está en la agenda del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo. Se puede objetar que no concierne a México, porque los servicios médicos del IMSS e ISSSTE no tienen restricciones y el CAUSES del SP está creciendo. Al respecto cabe recordar que la legislación de ambos institutos de seguridad social obliga a constituir reservas actuariales intocables y techos presupuestales inamovibles con el inevitable desfinanciamiento, que sólo puede solucionarse restringiendo los servicios. Esto quiere decir que los derechohabientes tendrían que pagar los servicios excluidos o comprar un seguro adicional, público o privado.
El caso del SP es distinto, ya que está restringido desde su inicio y sólo ampara servicios básicos y unos cuantos de alto costo. Aun así el SP ha dejado de hacer estudios actuariales sobre los costos reales del CAUSES y la Auditoría Superior de la Federación observó en 2007 que el Seguro Popular tendrá un déficit creciente de miles de millones de pesos. Al juntar la insistencia de portabilidad
entre el IMSS, ISSSTE y el SP con la falta de recursos para sostener los servicios garantizados en los tres seguros, se concluye que pronto nos veremos en el espejo colombiano: con menos servicios y un seguro adicional. Y allí entran en escena las aseguradoras privadas.
