a política y eventual cobertura universal de salud es un tema discutido en el mundo entero al igual que en México. A pesar de que hay una pretensión de dar cientificidad a los argumentos en favor de los seguros de salud, alegando que están basados en evidencias, recientemente se han publicado artículos que lo cuestionan. Además, está en proceso una profunda reforma de salud en Colombia, donde el gobierno reconoce que el seguro obligatorio de salud, promovido como ejemplo a seguir, no está funcionando (El Tiempo, 15/1/13).
En enero pasado el Banco Mundial –uno de los principales promotores de los seguros para alcanzar la cobertura universal
– dio a conocer una revisión sistemática del impacto de los seguros de salud para el sector informal en países de ingreso medio o bajo (WP 6324). Los parámetros bajo investigación fueron: 1) la inscripción de las personas objetivo en el seguro, y en este caso; 2) si el seguro dio mayor acceso a los servicios; 3) si proporcionó protección financiera, y 4) si mejoró las condiciones de salud. Cabe resaltar los parámetros 2) y 4), que son muy relevantes al enfatizar la utilización de los servicios y no la cobertura del seguro y en el impacto sobre la salud que es la finalidad última de los sistemas del sector.
Un primer hallazgo notable es que existen muy pocos estudios metodológicamente consistentes y, finalmente, sólo se incluyeron 19 investigaciones de las 64 encontradas, entre ellas tres sobre el Seguro Popular. La relevancia de esto es que la revisión sistemática es el método preferido para demostrar que hay evidencias empíricas robustas. O sea, estos hallazgos refutan que la propuesta del seguro de salud para alcanzar la cobertura universal está basada en evidencias de este tipo. Los investigadores añaden que el meta-análisis de los estudios es imposible y engañoso, ya que los parámetros seleccionados no están medidos de la misma manera en los estudios y frecuentemente se trata de estimaciones no generalizables.
Teniendo en consideración esas limitaciones se encontraron resultados muy inesperados. Así, la tasa de inscripción en estos seguros fue muy baja, particularmente en los voluntarios, como el Seguro Popular. Sin embargo, en los estudios no fueron incluidas variables explicativas para interpretar ese resultado contrafactual.
La información sobre el acceso, medido por la utilización de los servicios, fue diversa. En algunos casos no se reportó mayor uso y en otros una mayor utilización, pero no de todo tipo de servicios. En el mexicano un estudio (King et al) no encontró mayor utilización y otro una ventaja para los diabéticos con Seguro Popular en comparación con los no asegurados. Los investigadores concluyen que no se puede afirmar que el seguro de salud incrementa el empleo de los servicios requeridos, incluso estudios sobre el mismo seguro arrojaron resultados opuestos.
El análisis sobre la protección financiera, objetivo principal de los seguros, también encontró problemas metodológicos y proporcionó datos contradictorios en los distintos estudios. La mayoría de demostró cierta protección financiera de los asegurados, pero no completa. De esta manera se encontraron diferencias para distintos tipos de atención y en función de las características socio-económicas de las familias. Por ejemplo, la protección no siempre era mayor para los más pobres y, en ocasiones, la población urbana se benefició más que la rural.
Por último, para extrañeza de los investigadores, el resultado menos estudiado fue el impacto de los seguros en la salud. Sólo seis de los 19 estudios lo incluyeron. Tampoco había información sobre el incremento en la oferta de servicios, condición necesaria para la utilización e impacto en la salud. Aun en los estudios que contenían datos al respecto, los resultados no fueron concluyentes o muy limitados.
Los investigadores concluyen que su revisión sistemática ofrece pocos resultados generalizables sobre el impacto de los seguros en la utilización de servicios, la protección financiera y el mejoramiento de la salud. Por último, hacen una discusión de las dificultades metodológicas involucradas. En ello coinciden con otros investigadores que han señalado que la complejidad de la formulación e instrumentación de una política de salud no se presta para ser estudiada como si fuera un experimento controlado. La política de salud obedece a concepciones sobre la sociedad y las garantías y derecho de la población, no a evidencias empíricas seleccionadas e incompletas.
