Arnoldo Kraus

Medicina y heurística

Todos los médicos saben que no hay dos pacientes iguales. La mayoría de los enfermos perciben lo mismo: cada doctor es diferente. Esa curiosa conjunción de saberes, de saber que lo distinto puede ser lo mismo, desemboca, Perogrullo dixit, en una conclusión obvia: cada ser humano es único. En medicina, cada ser humano es único, implica acercamientos, preguntas y diagnósticos "personalizados". ƑQué hacer con este conocimiento, o más bien, cómo allanar esas discordancias para que todos resulten beneficiados?

Diagnosticar no implica solamente escribir diabetes mellitus, artritis reumatoide o depresión. Exige ir "más allá", requiere buscar "adentro". Significa, aun cuando los males sean idénticos, que las recetas nunca sean iguales. William Osler (1849-1919), médico estadunidense laureado por la conjunción de sus destrezas clínicas y humanas, repetía un dictum a sus alumnos. "Los tres pasos que rigen el cuidado del paciente son: diagnosticar, diagnosticar, diagnosticar". Diagnosticar, para el médico, como para cualquier otro profesionista, es el resultado final que permite al enfermo adueñarse de la nueva realidad que rodea su vida y al galeno establecer un plan de tratamiento óptimo. Diagnosticar es una forma de aseverar todo lo que es, pero también todo lo que no es. No hay ambigüedades, no hay medias verdades: la terapéutica y la posibilidad de sanar dependen de esa etapa. Errado el diagnóstico, inadecuado el remedio.

Si bien el diagnóstico es la meta, la realidad es que en muchas ocasiones el dictamen final debe aguardar. Ya sea porque las enfermedades tardan en "expresarse" completamente, porque lo hacen de diversas formas, o porque cada cuerpo "se apropia" de "su enfermedad" con acentos y caras desiguales. Establecer un diagnóstico puede ser difícil y, en ocasiones, imposible.

Aun en estas épocas, plagadas de tecnología, la medicina suele moverse en terrenos preñados de incertidumbres o apoyarse en hipótesis no siempre comprobables. Asimismo, es frecuente que determinadas situaciones exijan al médico resolver por la vía de la intuición, lo cual implica que muchas decisiones no sean ni científicas ni exactas. La tecnología y sus bondades, por supuesto, han disminuido muchas de las dificultades previas, pero incluso en centros en los que la sofisticación es extrema, siempre habrá casos que desafíen las maravillas del conocimiento científico. Cuestiones tan simples como cuál es el mejor fármaco para determinada enfermedad, cuánto tiempo deben utilizarse las medicinas, cada cuánto debe revisarse al enfermo y cuál la frecuencia de exámenes de laboratorio, no tienen respuestas precisas, y en muchas ocasiones no son reproducibles entre colegas. De hecho, situaciones tan obvias como las que enfrentan los patólogos al tener que diagnosticar lesiones a partir de biopsias, en donde el tejido puede observarse cuantas veces sea necesario sin que la alteración histológica se modifique, pueden ser muy complejas y retar incluso a los médicos más avezados.

En el ejercicio clínico, en el que la enfermedad y el paciente cambian continuamente, ese fenómeno se da con mucho mayor frecuencia. A partir de esas premisas no exagero al afirmar que buena parte de las acciones médicas están guiadas por la costumbre y no por decisiones científicas, por lo que, consciente o inconscientemente, la heurística ha sido una guía para ejercer la medicina.

La heurística -"arte de inventar. Busca o investigación de documentos o fuentes históricas"- puede considerarse como la suma de las evidencias provenientes de la experiencia, de la invención y de la investigación que le permiten al clínico, y en menor grado al cirujano, inferir cuál es el estado del paciente y cuál el diagnóstico más apropiado. Ofrece también la posibilidad de concluir a través de lo llano, de lo simple. De lo que siente y percibe el paciente y no obligadamente de lo que demuestran los rayos X o el laboratorio.

Cuando jóvenes, la mayoría de los estudiantes escuchamos dos "principios heurísiticos" cuyo origen no es médico. El primero es la rasuradora de Occam, entia non sunt multiplicanda praeter necessitatens ("escoge la hipótesis más simple que explique el conjunto de observaciones"). El segundo lleva el nombre de la ley de Sutton, como recuerdo de un famoso ladrón. Cuando se le preguntó a Sutton por qué asaltaba bancos, respondió "porque ahí es donde está el dinero". Ambos principios sugieren que primero deben plantearse los diagnósticos sencillos y lógicos y no los poco frecuentes. Insinúan, asimismo, que los doctores deben basar sus hipótesis y sus diagnósticos en lo obvio y no en lo rebuscado. En la clínica, la invención "bien entendida" se refiere a la suma de las destrezas acumuladas por la experiencia y al cúmulo de datos provenientes de los exámenes complementarios. En el ámbito de la medicina, la heurística permite individualizar a cada enfermo y hacer uso óptimo de la ciencia, combinándola con la realidad del médico y del paciente.