ECONOMIA MORAL

Julio Boltvinik

La economía moral es convocada a existir como resistencia a la economía del "libre mercado": el alza del precio del pan puede equilibrar la oferta y la demanda de pan, pero no resuelve el hambre de la gente

Seguro Popular y Oportunidades

Introduce un paquete de salud más amplio que el del programa social y más reducido que el de las instituciones de seguridad social

EL PROGRAMA SOCIAL favorito de los dos gobiernos pasados, Oportunidades (antes Progresa) está muy próximo a entrar en crisis como resultado de los avances en la política de salud. En abril de este año el Congreso de la Unión aprobó una reforma (publicada el 14 de mayo en el Diario Oficial y que entrará en vigor el 1Ŷ de enero de 2004) a la Ley General de Salud por el cual se le adiciona un título completo llamado "De la protección social en salud". Aunque la reforma se basa en una iniciativa del Ejecutivo, a decir del propio Julio Frenk, secretario de Salud, el Congreso le hizo un centenar de cambios. De acuerdo con él, la reforma dará "protección financiera" a los 45 millones que hoy carecen de seguridad social, pues "la reforma contempla generalizar a toda la población la cuota social aportada por el estado mexicano que hoy beneficia solamente a los derechohabientes del IMSS".¹

EL PUNTO DE PARTIDA es el reconocimiento de la total inadecuación de los llamados servicios a población abierta, que, entre otras cosas, excluyen una parte importante de los elementos de diagnóstico y tratamiento (pruebas de laboratorio, radiología, medicamentos, tratamientos, cirugías, entre otros), lo que lleva a la población a incurrir en gastos elevados de su propio bolsillo que, a veces, llegan a ser catastróficos. Este es un elemento de diagnóstico en el que Frenk ha venido trabajando desde sus años en la Fundación Mexicana para la Salud, el Instituto Nacional de Salud Pública y en la Organización Mundial de la Salud (OMS).

DE LO QUE SE TRATA, entonces, es que la población no derechohabiente de la seguridad social (la llamada población abierta) reciba una atención más integral a su salud y quede protegida contra estos gastos de bolsillo, otorgándole un servicio que comprenda los elementos que actualmente se excluyen a cambio de una contribución familiar anual definida en función de la capacidad contributiva de cada familia. No es claro, sin embargo, que estos propósitos se lograron del todo en el texto del nuevo título de la ley, como tampoco es claro que los recursos requeridos para hacerla realidad serán realmente movilizados en el largo camino (de 2004 a 2010) que se establece para lograrlo.

EL ARTICULO 77 BIS 1, así como el 36 y 37 establecen el derecho de los beneficiarios "a recibir...los servicios de salud, los medicamentos y los insumos esenciales requeridos para el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos". Estos artículos constituyen a los beneficiarios en derechohabientes, en agudo contraste con la población abierta y con la del Oportunidades. ƑCuáles son los servicios y bienes que recibirán los beneficiarios? ƑA qué clase de atención tienen derecho? En un artículo de la ley orientado a promover la calidad de los servicios se señala: "La Secretaría de Salud, los estados y el Distrito Federal promoverán las acciones necesarias para que las unidades médicas... que se incorporen al Sistema de Protección Social en Salud provean como mínimo los servicios de consulta externa y hospitalización para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia, pediatría y geriatría..." (artículo 77 bis 9). En el siguiente artículo se hace una declaración más comprometedora: "Los Regímenes Estatales de Protección en Salud proveerán de manera integral los servicios de salud y los medicamentos asociados...". Más adelante se añade una lista de aspectos que deberán ser considerados para la acreditación de calidad, donde aparecen medidas preventivas, programación de citas para consultas, integración de expedientes clínicos, continuidad de cuidados a través de mecanismos de referencia y contrarreferencia; y prescripción y surtimiento de medicamentos. Sin embargo, el texto es ambiguo, pues no queda claro si el acreditamiento de calidad es condición indispensable para operar y recibir las aportaciones federales.

NO ES CLARO, SOBRE TODO para el no médico, qué se está excluyendo en ese mínimo, que dadas las restricciones financieras se convierte en máximo a pesar del artículo transitorio cuarto que establece la progresiva ampliación del mínimo. Las especialidades básicas mencionadas son apenas una parte de lo que suele conceptualizarse como el segundo nivel de atención en salud, dejando fuera, entre otras, otorrinolaringología, oftalmología, traumatología y ortopedia, anatomía patología, dermatología, radiología, anestesiología, sicología clínica, epidemiología clínica, fisioterapia. Quedan además fuera de ese mínimo los servicios del tercer nivel que comprenden la rehabilitación y, entre otras, las especialidades de neumología, cardiovascular, neurología, neurocirugía, siquiatría, gastroenterología, uronefrología, alergología, proctología, reumatología, oncología, hematología, endocrinología. Como se ve, el seguro popular (términos que no utiliza la ley pero que es el nombre que la Secretaría de Salud ha dado al programa que opera la "protección social en salud") comprende un paquete muy lejano al paquete completo de salud que sí cubren las instituciones de seguridad social y que es el único que garantiza la adecuada "protección social en salud".

PERO EL "PAQUETE DE SALUD" mínimo del seguro popular es más amplio que el otorgado actualmente en las unidades médicas a población abierta y que el de Oportunidades. Según las reglas de operación de éste (Diario Oficial, 8/5/03), la "atención a la salud se proporciona mediante el paquete Esencial (Básico) de Servicios de Salud, definido por el Consejo Nacional de Salud. Su carácter es principalmente preventivo, sin descuidar aspectos curativos y de control de los principales padecimientos" (p. 33). Más adelante en las mismas reglas de operación se detallan los contenidos del paquete esencial de servicios. Se trata de 13 líneas de acción muy elementales que cubren una parte muy pequeña del espectro de morbilidad de la población: saneamiento básico familiar, planificación familiar, atención prenatal, del parto y puerperio y del recién nacido; vigilancia nutricional de menores, inmunizaciones, manejo de diarrea en el hogar, tratamiento parasitario de las familias, manejo de infecciones respiratorias agudas, prevención y control de tuberculosis, prevención y control de hipertensión y diabetes mellitus, prevención de accidentes y manejo inicial de lesiones, capacitación comunitaria para el autocuidado de la salud, y prevención y detección del cáncer cérvico uterino. No incluye ningún tipo de cirugía. Otras omisiones son evidentes: detección del cáncer de mama, de próstata. Pero más grave aún, Ƒqué pasa con el cáncer una vez que es detectado? Las reglas de operación señalan: "Para procurar atención a los pacientes con problemas complejos que rebasen la capacidad resolutiva del personal de las unidades de salud del primer nivel, éstos deberán ser referidos... a otros servicios...". En otra parte (p. 33) se advierte: "La atención a familias beneficiarias en unidades de segundo y tercer nivel de la Secretaría de Salud, está sujeta a las cuotas de recuperación conforme al esquema vigente..." Aunque el paquete esencial de salud de Oportunidades es gratuito, ahí se acaba la gratuidad; tampoco parece haber ninguna regla sobre el suministro de medicamentos. Está claro que el Oportunidades no evita los gastos catastróficos ni empobrecedores en salud.

SIN EMBARGO, EN EL OPORTUNIDADES hay un presupuesto para medicamentos que supera ampliamente el presupuesto usual de las clínicas de primer nivel a población abierta, lo que crea una segmentación en materia de salud entre los beneficiarios y los no beneficiarios, que puede verse como una mayor probabilidad de los primeros de recibir atención médica y medicamentos gratuitos que los no beneficiarios (los sin Oportunidades). Esta segmentación de los servicios de salud hace que en las mismas clínicas, el mismo médico pueda otorgar medicamentos gratuitos (aunque de manera limitada) a unos pacientes y a otros no. Que se enfrente, cotidianamente, al dilema ético de respetar su juramento médico de hacer todo lo posible por salvar vidas o respetar las reglas burocráticas que le prohíben hacerlo. Aunque no tengo los detalles, sé que hay un médico encarcelado por haber entregado un medicamento del presupuesto del Oportunidades a una persona sin Oportunidades.

ESTA LARGA DESCRIPCION ha sido necesaria para mostrar que el paquete de salud del Seguro Popular es más amplio que el del Oportunidades y más reducido que el de las instituciones de seguridad social. Al implantarse de manera masiva los servicios de salud públicos pasarán de la triple segmentación actual (población abierta, beneficiarios del Oportunidades y derechohabientes de la seguridad social) a una segmentación cuádruple, ya que se añadirán beneficiarios del Seguro Popular.

PARA EVITAR QUE ESTO OCURRA a nivel de las clínicas y el médico se enfrente a tener que tratar de tres maneras distintas a los pacientes (o quizás cuatro si concurren también derechohabientes de la seguridad social, pero descartemos este raro caso en lo que sigue) con los dilemas éticos que ello implica, sugiero que la implantación progresiva del seguro popular a que se refiere el artículo transitorio octavo, se haga de tal manera que se cubran a todos los habitantes adscritos a una clínica. De esta manera en cada clínica cubierta sólo permanecería la dualidad entre derechohabientes del seguro popular y los beneficiarios de Oportunidades.

LA PRIMERA Y OBVIA PREGUNTA que debemos hacernos es si tiene sentido que continúen las acciones de salud del Oportunidades en la misma población que ahora recibirá un paquete de salud más amplio. Permitir la dualidad sería una duplicación absurda. En todo caso, se tendría que asegurar que todas las acciones de salud del Oportunidades fueran conservadas (o superadas) por el paquete del Seguro Popular. Este es el caso del complemento alimentario o papilla que, de resultar positivas las evaluaciones sobre su uso e impacto, debería ser incluido en el Seguro Popular. Es decir, a partir de la implantación progresiva del seguro popular (14.3 por ciento de las familias no derechohabientes cada año) deberían irse eliminando las acciones del Oportunidades en materia de salud, conservando sólo el apoyo monetario para alimentación, sin la condicionalidad de asistencia a la clínica con un calendario determinado, que no está estipulada entre las obligaciones de los derechohabientes del seguro popular. En síntesis, el llamado seguro popular, en realidad una derechohabiencia en materia de salud, un avance sustancial en la materia (pero con algunos problemas que analizaré en futuras entregas), hace necesario eliminar una parte de las acciones en salud del Oportunidades, integrando las que resulten útiles en el propio mecanismo del Seguro Popular, para garantizar la administración unitaria de las clínicas.

¹ Julio Frenk, palabras pronunciadas en la ceremonia en la que el presidente Fox firmó el decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud. Folleto publicado por la Secretaría de Salud con el título Sistema de protección social en salud. Hacia un sistema universal de salud

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