Los galenos, igual que los usuarios de seguros de gastos médicos mayores, están inconformes con la manera en que operan las aseguradoras por los tabuladores que imponen, los cuales, en la mayoría de los casos, no compensan la labor efectuada, afirma Eduardo Torreblanca Neve, ginecobstetra y especialista en biología de la reproducción.

La necesidad de protección sanitaria que impulsó el crecimiento de dichos seguros cayó en un doble juego, apuntó, en el cual los usuarios no reciben lo que necesitan con seguros de bajo costo ni los especialistas cobran lo justo por sus servicios.

Esa situación ha llevado a que existan arreglos entre pacientes y médicos. Las pólizas cubren sólo parte de los honorarios de los profesionales de la salud y los enfermos cubren el resto.

Torreblanca Neve, miembro del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, explicó en entrevista que casi son excepciones las pólizas con primas altas que permiten a los usuarios acceder a hospitales de lujo y con honorarios médicos aceptables. Y es que, continuó, la mayoría, que son de bajo costo, incluye nosocomios cuyas tarifas son más bajas y el pago a los especialistas también es de reducida cuantía.

Información de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) señala que del total de afiliados a seguros de gastos médicos mayores, una tercera parte cuenta con una póliza individual y/o familiar. Aunque no se desglosan los datos sobre los montos de las primas, de las estadísticas sobre el tipo y número de eventos médicos cubiertos en 2006, 450 mil 854, se desprende que apenas uno por ciento –4 mil– fue por cáncer e infartos al miocardio, los cuales son los de costo más alto.

Las cifras

De los percances pagados, 40 por ciento se distribuye en cuatro áreas: ginecología, accidentes, cirugías abdominales y gástricas, y ortopedia y traumatología, mientras en el rubro de otras enfermedades está la mitad de los incidentes cubiertos.

Al respecto, Torreblanca Neve comentó que con primas bajas el pago de honorarios por una cirugía laparoscópica para la extracción de un tumor en el ovario es de aproximadamente 6 mil pesos, cantidad que se distribuye entre el cirujano (40 por ciento), el anestesiólogo (30 por ciento), el primer ayudante (20 por ciento) y el segundo ayudante (10 por ciento).

Cuando a un especialista se le dice que cobrará 600 pesos –sin descontar lo correspondiente a impuestos–, que es lo que en estos casos reciben los segundos ayudantes en el quirófano, es muy probable que prefieran no participar y cuidar su consulta privada, comentó.

En cambio, dijo, con una póliza alta, el mismo procedimiento puede estar tabulado en 19 mil pesos. El segundo ayudante obtiene mil 900 pesos, lo que es un monto más aceptable.

Con el objetivo de compensar las tarifas bajas, los médicos que no forman parte de la red de especialistas contratados por las aseguradoras acuerdan con los pacientes un pago extra al que recibirán por la póliza. De esa manera los usuarios tienen acceso al especialista de su elección.

Respecto de los que forman parte de los expertos que laboran para dichas compañías, se supone que ajustan sus honorarios a las tarifas establecidas por las empresas, bajo el supuesto de que el volumen suple la cantidad.

Aun así, abundó, enfrentan inconvenientes, como el retraso en los pagos, hasta por 30 o 60 días, lo cual también representa una desventaja.

Torreblanca reconoció que existe desconfianza entre los involucrados –aseguradoras, pacientes y médicos– a causa de los abusos, primero de los especialistas que, al comienzo de estos esquemas de protección clínica, cobrábamos lo que queríamos con el argumento de que el seguro pagaría. Así, un tratamiento que podía costar 3 o 4 mil pesos se cobraba hasta en 8 mil.

Lo que vino después es que las compañías se protegieron fijando tabuladores para el pago de honorarios. Del lado de los pacientes también han existido actitudes cuestionables, como no declarar enfermedades prexistentes o solicitar a los médicos su colaboración para someterse a procedimientos no cubiertos por su póliza, como los partos por cesárea.

En este escenario, las aseguradoras también han puesto de su parte con condiciones que limitan la cobertura de las pólizas: el cobro de coaseguros cuando los usuarios quieren ser atendidos por un médico que no forma parte de la red de su seguro, entre otros.

Aun así, dijo Torreblanca, los seguros de gastos médicos mayores representan una buena alternativa, siempre que se elija la cobija del tamaño suficiente para cubrir una eventualidad que no podríamos pagar de nuestro bolsillo y con el conocimiento de que después de un acto grave y a determinada edad, generalmente después de los 60 años, el costo de las primas se incrementa sustancialmente.

Además, en personas que hayan sufrido un infarto al miocardio, por ejemplo, y hayan sido protegidas por su póliza de gastos médicos mayores, en el futuro no podrán hacer uso de ese beneficio por la misma enfermedad, ya que entrará en el rubro de prexistencias que las aseguradoras no pagan.