El cáncer de mama es una de principales causas de muerte de mujeres en México. En el Distrito Federal se encuentra una de las instituciones más jóvenes en este campo, orientada al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, en la que se atiende de manera gratuita, y con los más altos estándares de calidad, a quienes lo requieren. El Instituto de Enfermedades de la Mama-FUCAM se ubica en el sur de la ciudad. Sus instalaciones son muy limpias y acogedoras, y en ellas se da un trato profesional, amable y respetuoso.

Su director, el doctor Sergio Rodríguez Cuevas, es uno de los principales expertos en oncología en México. Combina la clínica y la cirugía con la formación de especialistas y la investigación científica. Sus trabajos se publican en las principales revistas internacionales de la especialidad. Hace algunas semanas conversó sobre diferentes aspectos del cáncer de mama en México, las controversias recientes del empleo de la mastografía y de los proyectos científicos que realiza en el instituto.

–¿Qué lugar ocupa el cáncer entre las causas de muerte de las mexicanas y cuáles son las modalidades que presenta?

–Es la segunda causa de muerte en mujeres por arriba de los 25 años, pero la primera en las mayores de 50. La mitad de los casos de cáncer incluyen el de mama y el cervicouterino; son las dos localizaciones que predominan.

Persiste servicio en fases avanzadas

–¿En México dónde estamos ahora?

–Es triste decirlo, pero seguimos atendiendo a los pacientes con diagnósticos en fases avanzadas. Quizás el único tipo de cáncer en el que se ha logrado reducir en forma importante la mortalidad es el de cuello uterino, gracias a que desde finales de los años 60 y principios de los 70 del siglo pasado se iniciaron las campañas de detección mediante el Papanicolau. Es la única localización en la que no sólo se ha logrado hacer la detección oportuna, sino una prevención, pues se pueden detectar lesiones precancerosas. Las campañas emprendidas hace varias décadas han dado frutos. Ésa es la razón por la que ahora el cáncer de mama presenta la más alta frecuencia de mortalidad en las mexicanas. El cáncer cervicouterino cedió su lugar al de mama. ¿Por qué? El cáncer de mama no se puede prevenir. Lo podemos detectar oportunamente con la tecnología disponible, pero no lo podemos prevenir.

–¿Cómo puede realizarse la detección temprana del cáncer de mama?

–Es muy importante la concientización de las mujeres. Es necesario informar a todas, incluso a las niñas, probablemente por medio de los libros de texto, desde la enseñanza básica, para que tengan conciencia del riesgo de la enfermedad. Tenemos que educar a toda la estructura de salud: enfermeras, médicos, etcétera, y enseñar a las mujeres a realizar la autoexploración mamaria, y dar información para que puedan acudir en forma rápida y oportuna al médico, ante la aparición de los síntomas que pueden ser de alarma. Creo que ése es un punto fundamental.

La segunda fase es la de intervención propiamente dicha, que se realiza por medio de las campañas de mastografía en mujeres asintomáticas, es decir, mujeres que no tienen ningún dato que haga sospechar la patología. La norma oficial mexicana ya aceptó comenzar esta práctica en mujeres asintomáticas a partir de los 40 años de edad.

–Recientemente hubo una polémica en nuestro país respecto de la edad a partir de la cual se deberían hacer los estudios de mastografía. La norma oficial pretendió cambiarse para que fueran realizados sólo a las mayores de 50 años. En este debate, gran parte de los argumentos médicos y científicos tomaron en consideración algunos de sus trabajos de investigación. Hay uno de ellos que es particularmente interesante, porque muestra que el comportamiento del cáncer de mama es distinto en diferentes países, ¿es así?

–En parte sí. Este comportamiento diferenciado lleva a que el cáncer de mama en las mexicanas lo diagnostiquemos 10 años antes que en la población estadunidense o europea. Se debe a la composición etaria de nuestra pirámide poblacional, es decir, tenemos todavía predominio de jóvenes, pero el riesgo del cáncer de mama se va incrementando proporcionalmente al aumentar la edad. Ahora tenemos un predominio. Casi 40 por ciento de mujeres se diagnostican entre los 40 y 50 años de edad, y ése es el fundamento principal por el cual tenemos que emplear la mastografía en nuestras mujeres a partir de los 40 años, puesto que si seguimos los lineamientos de Europa, de empezarla a los 50 años, entonces 40 por ciento de nuestras mujeres ya tuvieron el cáncer, y muchas ya murieron. No es tanto porque haya un comportamiento diferente de la enfermedad entre países, sino que existe una diferencia muy importante en la estructura etaria de la población.

–¿Cómo aprecia la respuesta social en torno a esta polémica?

–Se logró que quedará plasmado en la norma oficial que se debe comenzar a practicar el estudio a partir de los 40 años. El argumento principal de las autoridades sanitarias del país era la incapacidad económica y la falta de recursos técnicos y humanos, es decir, México no tiene suficientes equipos de mastografía, tampoco suficientes médicos y técnicos radiólogos especialistas en mama para poder extender la cobertura a la totalidad de las mujeres a partir de los 40 años. Así, se requería una inversión grande, pero hubo una reacción de todos los grupos y organizaciones médicas, tanto de ginecólogos y radiólogos como de oncólogos, y ante la evidencia de las cifras de lo que nosotros atendemos, y a lo que enfrentamos con todo este segmento de mujeres que presentan el cáncer a partir de los 40 años, la Secretaría de Salud cedió.

“Quizás uno de los puntos más importantes fue que este debate –como ha sucedido en Estados Unidos– llegó a la Cámara de Diputados. Las diputadas de la Comisión de Equidad y Género convencieron a todos sus colegas, y en una votación apabullante se aceptó recomendar a la Secretaría de Salud comenzar a practicar de la mastografía a partir de los 40 años. Pero no sólo eso, sino además dotarla del presupuesto necesario para poder hacerlo.

Fue un logro realmente muy importante. Llevábamos varios meses de diálogo con las autoridades sanitarias, sin haber podido convencerlas. Finalmente la balanza se inclinó, gracias a la intervención de las mujeres en la Cámara de Diputados.

–¿Significa que la lucha que emprenden las propias mujeres para el cuidado de su salud en México está rindiendo frutos?

–Sí, y el mérito es también de sus representantes. Es muy importante que las representantes de las mujeres realmente vean por el interés de sus congéneres. Yo creo que es un logro de la Comisión de Equidad y Género de la Cámara de Diputados.

Tratamientos

–¿En qué consisten los tratamientos, una vez que nos enfrentamos a un diagnóstico de cáncer de mama?

–Nosotros tenemos el privilegio en esta institución de poder observar dos espectros diferentes de la enfermedad, porque por medio del Gobierno del Distrito Federal y del Instituto Nacional de las Mujeres del Distrito Federal realizamos una campaña de detección voluntaria en las zonas marginadas de la ciudad de México, con unidades móviles. Esto nos permite tener un grupo de mujeres con cánceres de mama tempranos. Dentro de ese grupo tenemos hasta 70 por ciento de los cánceres que se diagnostican, los cuales se encuentran en etapas tempranas, altamente curables, que no requieren procedimientos mutilantes, y el tratamiento es mucho menos costoso.

“Por otra parte, mediante un convenio con el Seguro Popular, recibimos a las mujeres que se autodiagnostican un tumor. Nos acaba de informar que hasta la fecha ha cubierto 26 mil casos de cáncer de mama en el país, a partir de 2008. El tamaño medio de estos tumores es de 6 centímetros, que es ya etapa tres, y las probabilidades de curación con tratamientos radicales, como quimioterapias, radioterapias, cirugías, hormonoterapias y terapias blanco moleculares, es de sólo 30 a 40 por ciento; mientras las etapas tempranas que se diagnostican por medio de la campaña de mastografía tienen de 85 a 95 por ciento de probabilidades de curación, con tratamientos menos costosos y menos agresivos. Entonces la pregunta es: ¿vale la pena seguir utilizando todos estos tratamientos tan costosos para curar solamente a 30 o 40 por ciento de las mujeres, o es mejor invertir en campañas para detectar tumores en fases tempranas, que nos permitan ofrecer altas tasas de curación y tratamientos menos agresivos?

Durante una sesión de quimioterapiaFoto Fabrizio León Diez

También nos informaron de un estudio muy interesante que ilustra los años de vida saludable perdidos por la enfermedad. Sabemos ahora que la edad media de la mujer mexicana es de alrededor de 77 años, y se calcula que por cada mujer que muere de cáncer de mama hay 21 años de vida saludable perdida (AVISAP). La enfermedad causa 120 años de AVISAP por cada 100 mil mujeres. Aparte del costo económico de los tratamientos, de las mutilaciones, de soportar quimioterapias con toxicidades elevadas y con pocas probabilidades de curación, la pérdida de años de vida saludable tiene un costo económico tremendo para el país, esto sin tomar en cuenta el impacto familiar y social de la ausencia de una mujer joven en la familia.

Antecedentes

–¿Qué tiene que hacer una mujer para evitar el desarrollo del cáncer de mama?

–Como en la mayoría de las enfermedades, hay factores que son modificables y hay otros que no. En el segundo caso, si una mujer tiene antecedentes de hermanas, tías o varias integrantes de la familia con cáncer de mama, sabemos que ya lleva intrínseco un riesgo al doble o al triple del estándar de las mujeres. Estos factores no los podemos modificar. Pero sí podemos cambiar los que incrementan el riesgo.

¿Cuáles son los que podemos modificar? Que se embaracen y tengan hijos antes de los 30 años, ése es un factor que reduce el riesgo; que den de mamar a sus productos por tiempos mayores a seis meses; que eviten la obesidad, el sobrepeso; que eviten el sedentarismo; que tomen y fumen con moderación, o que lo eviten, si es factible, y que consuman alimentos lo más naturales posibles; que eviten las chatarras, las grasas animales. Esto, aunado a los estudios de detección oportuna, obviamente disminuye el riesgo, pero no lo evita al ciento por ciento. Lo anterior, combinado con la práctica de la detección oportuna, la autoexploración, conocerse sus pechos, acudir en forma oportuna a sus estudios y hacerse su mastografía a partir de los 40 años, es lo que va a ofrecer la mejor oportunidad de disminuir la mortalidad por cáncer de mama.

–Hace algunos años hablar de cualquier tipo de cáncer, entre ellos el de mama, era sinónimo a estar condenado a morir con sufrimiento, y esto ha ido cambiando. ¿Cómo se aprecia el futuro con los avances médicos y científicos en el tratamiento de esta enfermedad?

–Cada día aparecen nuevos medicamentos y nuevos tratamientos para la mayoría de los cánceres. A partir de que se descifró el genoma humano, la investigación molecular y genética en cáncer ha avanzado de manera extraordinaria, junto con el desarrollo extraordinario de la tecnología de cómputo, que ha facilitado el análisis secuencial de millones de genes y de moléculas, y esto permite que la industria farmacéutica tenga la capacidad de desarrollar nuevos productos con mayor rapidez que antes.

“¿Qué se ha logrado con todo esto? Se ha conseguido incrementar significativamente el tiempo de sobrevida de las pacientes, en cánceres avanzados, es decir, se ha logrado hacer crónica la enfermedad, sin incrementar la curabilidad.

“Cada día aparecen nuevos medicamentos llamados blancos moleculares, es decir, específicos contra determinada acción de un gen o de la fracción de un gen. ¿Cuál es el inconveniente de esto? Que exclusivamente controlan la enfermedad, pero no la curan. Por otra parte, se trata de terapias carísimas. Por ejemplo, en el cáncer de mama utilizamos ya rutinariamente una de estas terapias moleculares; el costo por paciente del medicamento en las mujeres que tienen una mutación del gen HER2/neu es de 350 mil pesos. Es más caro que todo el tratamiento con cirugía, quimioterapia y radioterapia.

Ahora hay medicamentos para el cáncer renal, y pulmonar, para el melanoma, para la leucemia, los linfomas. Existen ya todas estas terapias moleculares, pero ¿qué país tiene capacidad para soportar estos costos? E insisto, solamente para aumentar la sobrevida sin curar al paciente.

–En su trabajo de investigación ¿cuáles son las líneas que actualmente está desarrollando?

–En el instituto tenemos un banco de tejidos. Tomamos fragmentos de tumores, los cuales se congelan con nitrógeno líquido y se guardan en un ultracongelador a –180 grados centígrados, con el objeto de tener disposición de material para hacer estudios genéticos y proteómicos. Realizamos trabajos para saber qué mujeres han reaccionado favorablemente a ciertos tratamientos, o qué tipos de tumores han respondido a ciertos tratamientos y a cuáles no. Hay tumores que aparentemente son iguales en mujeres que son de la misma edad y que tienen las mismas características; sin embargo, unos responden adecuadamente a cierto tratamiento y otros no. En este tipo de mujeres es importante hacer estudios genéticos, para ver qué mutaciones presentan los genes, que puedan impedir la acción de los medicamentos, o que la favorezcan.

“Esto se hace por medio de trabajos sobre microarreglos genéticos, o estudios proteómicos. Tenemos convenios con el Instituto Nacional de Medicina Genómica (Inmegen), con el Instituto de Genética de la Universidad de la Ciudad de México y con el Centro de Investigaciones y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional. Sabemos ahora que hay diferentes tipos moleculares de cáncer, independientemente de la variedad histológica del tumor.

Molecularmente existen características genéticas particulares de los cánceres, pero realizar estudios de microarreglos genéticos para identificar en forma individual el tipo de cáncer de cada mujer es incosteable. No hay la infraestructura para realizar este tipo de proyectos, no sólo en México, sino en todo el mundo. Así, otro de los enfoques de investigación que desarrollamos es mediante técnicas más sencillas y menos costosas, como los estudios inmunohistoquímicos. De este modo, haciendo un panel de cinco o seis marcadores de inmunohistoquímica, podemos aproximarnos, con 85 o 90 por ciento de seguridad, a identificar el tipo molecular.

Clasificación molecular

–¿Esto ha permitido hacer una clasificación molecular?

–Así es; ya hicimos el estudio de base con el Inmegen para conocer cuál es la proporción de los diferentes tipos moleculares. Hay una variedad molecular que es mucho más agresiva, llamada triple negativo, porque no tiene receptores hormonales, no tiene mutación del gen Her2/neu, y responde adecuadamente a la quimioterapia, pero de forma temporal, y regresa. Tiene una mortalidad mucho más elevada que los otros tipos moleculares.

“Hemos realizado estudios para determinar qué quimioterapia es la más efectiva en cada tipo molecular. Éstas son fases de investigación que están a nuestro alcance, y que podemos hacer en combinación con otras instituciones. Obviamente es imposible tener en cada institución toda la tecnología que se requiere para poder realizar estos estudios.

Lo relacionado con los microarreglos genéticos lo hacemos en combinación con el Inmegen y todo el estudio proteómico lo estamos haciendo con la Universidad de la Ciudad de México. Interactuamos con otras instituciones que tienen mayor infraestructura y personal para llevar a cabo estos proyectos. Nosotros contamos con algo muy valioso: tenemos el tumor, tenemos a la paciente y la información de cómo responde a cada uno de los tratamientos; entonces tenemos que interactuar.