ólo en materia del Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud, la opacidad del Seguro Popular es escandalosa. De acuerdo con la fracción parlamentaria del PRI en el Senado, el fideicomiso reúne recursos por casi ¡32 mil millones de pesos!, objeto de un manejo poco claro. Las instituciones, precisan, sólo dan cuenta de cifras globales, sin especificar su uso detallado, destino y generación de intereses. Para tal proceder, los funcionarios hacendarios del calderonismo se ampararon sólo en una indebida interpretación de los artículos 9 y 10 de la Ley de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria (Reforma, 26/10/12).

Por lo que hace a la prestación misma de los servicios, el Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación (Conapred) documentó, en su Reporte sobre la discriminación en México 2012, que la salud es un bien al que se accede de manera inequitativa. Quienes son más vulnerables: mujeres, jóvenes, adultos mayores, discapacitados y población de la diversidad sexual y tienen menos acceso a los recursos para la salud, se enferman más y mueren antes de que las que se encuentran en posiciones más privilegiadas.

Otro destacado elemento de discriminación, enfatiza el reporte, está relacionado con la cobertura de las enfermedades catastróficas. En el Seguro Popular se cubre el cáncer de mama sólo durante cinco años por paciente, mientras el que causa más fallecimientos al año –el de próstata– fue incluido apenas hasta fines de 2011. En el IMSS, detalla, se atienden más de 12 mil diagnósticos y en el Seguro Popular menos de mil 800.

Por la naturaleza del diseño extraordinariamente centralista del Seguro Popular –para así racionar tecnocráticamente el paquete de derechos o beneficios que publicita (Catálogo Universal de Servicios Esenciales, Causes)–, el programa no mejoró el panorama sanitario. Esa naturaleza se expresa, además, en una operación programática crecientemente comprometida que no se resolverá sin ajustes profundos y de fondo al modelo federalista en curso. Es un serio problema que deberá enfrentar, tarde o temprano, el equipo de Peña Nieto, si se trata de mejorar efectivamente el perfil de la salud de los mexicanos.

¿Cuál es el gran problema de ese centralismo sanitario? El Seguro Popular se presentó como subsidio a la atención médica de las familias (luego de la persona), cuando apenas ofreció un paquete racionado de intervenciones (diseñado e impuesto desde el centro a los estados) que no atiende la morbi-mortalidad efectiva. Los servicios son prestados por las entidades con fondos transferidos por la Secretaría de Salud (Ssa) federal, mediante un mecanismo complejo basado en cuatro componentes: por familia (luego adecuado a la persona), ajuste de necesidades, esfuerzo estatal y componente de desempeño.

Se trata de administraciones paralelas con contrataciones que pesan sobre la nómina de los estados. Salud compra servicios a cada uno de ellos a cambio de pagos por capitación. Por otra parte, los 32 sistemas estatales de salud (Sesas) transfieren esos recursos a sus unidades por servicio prestado o por presupuesto. Todo lo cual complica la administración. El Seguro Popular dispone, además, de 32 oficinas (Regímenes Estatales de Protección Social en Salud) ¡sólo para inscripción, seguimiento y administración!

Los trabajadores son remunerados por honorarios, pero deberán incorporarse a la nómina. Los costos administrativos subirán. Además, las plazas que se contraten son responsabilidad de los Sesas, de acuerdo con profesiogramas laborales establecidos por la Federación. Esa responsabilidad incluye: seguridad social de las contrataciones, servicio médico, seguros institucionales, aportaciones a pensiones, jubilaciones y vivienda. El esquema de contratación estará sujeto a primeros nombramientos eventuales; segundas designaciones por evaluación del desempeño y contratación anual, de acuerdo con la certificación del consejo correspondiente. Todo lo anterior, en función de la disponibilidad presupuestal de la Federación.

Como apunta Guillermo M. Cejudo, uno de los legados más duraderos (no deliberado) de las administraciones Fox-Calderón será la consolidación de un sistema federal con grandes márgenes de autonomía política de los gobernadores, pero con enorme dependencia financiera y entramado complejísimo de políticas intergubernamentales con competencias empalmadas y no siempre bien definidas. Este arreglo no es eficaz, no ha servido para mejorar el desempeño de los gobiernos estatales ni ha favorecido la rendición de cuentas. La abigarrada distribución de competencias ha propiciado dilución de la responsabilidad sobre la generación de bienes, servicios y políticas públicas. Las burocracias estatales no avanzan en la construcción de capacidad técnica y control de la discrecionalidad del funcionariado. Es un federalismo, disfuncional, incompleto e ineficaz (Los gobernadores y el regreso del PRI, Nexos, 416).

El federalismo centralista del Seguro Popular diseñado por Julio Frenk y Francisco Gil Díaz no respeta el principio madre de todo federalismo: un contrato voluntario entre iguales. Pisotea la soberanía sanitaria de los estados y les impone desde el centro un cuadro racionado de morbimortalidad vía el paquete Causes.

Este cuadro no cambiará con el arribo de Peña Nieto a la Presidencia de la República, ni con la nueva titular de la Ssa, Mercedes Juan.

El paisaje se agravará cuando los gobernadores presionen para garantizar sus recursos en el Presupuesto de Egresos de la Federación 2013 y debatan la orientación de las políticas públicas del gobierno entrante. Hay que agregar la previsible imposición del sistema de seguridad social universal, que sólo prevé servirse del actual estado de cosas, sin enfrentar de raíz los desafíos que demanda la ciudadanía del siglo XXI.

*Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco